执业医师受理编号.doc

受理编号： 医师变更执业注册申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局 填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 原执业内容 变更后执业内容 机构名称 执业范围 其他 变更理由 申请人承诺 承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业机构所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 医师变更执业注册须提交的材料清单 一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； （九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。 二、变更“执业范围” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张； （七）以下材料中的任何一种： 1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。 2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。