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患者
病情
评估
操作
规范
程序
6.5
患者病情评估操作规范与程序
为保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从入院起就能得到客观 科学的评估,医生能做到详细科学的治疗计划,当病情变化时能及时修 改调整治疗计划,使患者得到科学有效的治疗,按照我院病情评估制度 制定以下操作规范及程序:
一、重点范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
二、评估包括:住院病人病情评估、出院前评估,入院后病情明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的,进行住院病人再次评估,重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估 。
三、评估人资质:由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
四、评估标准与内容:《患者病情判断和评分表》。
五、时限要求:普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估;急危重症患者入院后立即评估,手术。
六、记录文件格式:住院患者评估,采用专用表格填写,主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。
七、 评估操作程序:
1、入院病情评估由主诊医师完成,急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由主诊医师一人 完成,上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥30天的患者,应及时向上级医生请示,请科主任共同再次评估;必要时可申请会诊,再集体评估。
3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时,必须由主诊医师及时向上级医师汇报,并协同进行再次评估,要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依据,同时做好充分的知情告知,经科室主任或负责人同意后实施,必要时上报医务科。
4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估,并完善评估表。
5、手术医师对手术病人进行风险判断,在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案,手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
6、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式,及时调整治疗方案。
附件1:住院患者病情评估表
附件2:住院患者病情评估表
附件1:
医院住院患者病情评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式:□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检:□经管医师 □值班医师 □进修医师
联系人 电话 与患者关系
态度:□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介(或主诉):
过敏史:□无 □有:
手术外伤、输血史:□无 □有:
个人特殊嗜好:□无 □有:
家族遗传及传染病史:□无 □有:
大小便:□正常 □异常:
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查:T P R BP W
阳性体征:□无 □有:
重要的辅助检查:□无 □有:
特殊的阴性体征:□无 □有:
风险因素评估
心脑血管:□无 □有:
呼吸系统:□无 □有:
消化系统:□无 □有:
泌尿系统: □无 □有:
神经系统:□无 □有:
运动系统:□无 □有:
其他:□无 □有:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划::
评估等级:□ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果: □ 收治 □ 转院
护理等级: □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间 提供资料者签名
评估医师签名 上级医师签名
附件2:
医院住院患者病情再评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
第 次入院 病情分级:□病危 □病重 □急症 □病情稳定 □康复阶段
联系人 电话 与患者关系 态度:□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病
情
变
化
时
评
估
患者目前情况:
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查:T P R BP W
阳性体征:□无 □有:
重要的辅助检查:□无 □有:
特殊的阳性体征:□无 □有:
观察病情:□及时 □不及时 原因:
危急值处理:□及时 □不及时 原因:
调整治疗方案:□正确 □不正确 理由:
上级医师查看患者:□及时 □不及时 原因:
执行医嘱:□及时 □不及时 原因:
输血:□及时 □不及时 原因:
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时 □不及时 原因 :
病情危重或发生变化,医患沟通:□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预:□是 □否 原因:
会诊:□否 □是 会诊科室(□院内、□院外)
转科:□否 □是