手术分级最新.doc

冀医二院[2013]31号 关于印发《手术分级管理制度》的通知 各处、科、室： 为进一步规范各科室手术范围，加强手术管理，明确各级医师手术操作的权限, 提高手术质量，保障手术安全,预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《卫生部医疗机构手术分级管理办法》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理的要求，参照《卫生部手术分级分类目录》制定本制度。现印发给你们，请遵照执行。 2013年6月3日 附件1：手术分级管理制度 附件2：河北医科大学第二医院手术分级分类目录 附件3：河北医科大学第二医院手术资格申请表 附件4：河北医科大学第二医院科室人员手术资格汇总表 附件5：河北医科大学第二医院越级手术资格申请表 附件6：河北医科大学第二医院医师手术资格降级使用审批表 附件1： 手术分级管理制度 一、手术分级 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： (一)四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，风险高的各种手术。 (二)三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，风险中等的各种重大手术。 (三)二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度低，风险小的各种中等手术。 (四)一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级 手术医师依法取得执业医师资格并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。 (一)住院医师 1 低年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，在我院从事住院医师2年以内者。 2 高年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并在我院从事住院医师2年以上者。博士生在我院从事临床工作一年以上者。 3 专科医师轮转期时间计算在内。 (二)主治医师 1 低年资主治医师：在我院担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以内者。 2 高年资主治医师：在我院担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以上者。 (三)副主任医师 1 低年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以内，或博士后毕业后在我院从事临床工作2年以上者。 2 高年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师 1 低年资主任医师：在我院担任主任医师3年以内。 2 高年资主任医师：在我院担任主任医师3年以上。 3 返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。 三、手术准入 我院可完成一二三四各级手术，但应侧重三四级手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和管理。 （一）科室手术准入 各科室按照医院为科室注册的执业范围及数年来开展的新技术新项目等制定手术范围，建立科室手术项目表，具体操作流程参照我院《医疗技术管理制度》执行。 （二）医师手术准入 在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。手术医师手术准入办法参照我院《医疗技术管理制度》执行。 各级医师手术范围 1 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 3 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 4 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 5 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 6 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。 7 低年资主任医师：能单独完成四级手术，根据实际情况完成新开展的手术或引进的新技术，参与重大探索性科研项目手术。 8 高年资主任医师：能熟练完成四级手术，并完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。 9 返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。 10 进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应级别的手术。不准独立完成任何级别的手术。 （三）医师手术准入办法 1 各科室将本科室医师手术资格按照附件3《手术资格申请表》的要求进行个人申请，全科主治医师以上人员讨论后，将科室手术资格名单按照附件4的要求填写并报医务处备案。 2 如医师具备越级的医疗技术操作等级，科室须向医务处提交申请（按照附件5的要求填写），并注明其担任第一助手的更高级别医疗技术操作等级的5例手术病案号。医务处接到申请后，将相关病案资料交医疗技术管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。 3 手术医师在进行同一类型手术时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权力将其是否继续进行此类手术资质进行全科讨论并报医务处再次审核其准入资质（按照附件6要求填写）。对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级医疗技术操作资质，直至取消手术资格，并在医院备案（按照附件6要求填写）；重新恢复手术级别，需个人和科室提出申请（按照附件3要求填写），经医院医疗技术管理委员会考核后裁定。 （四）动态管理 1医院对科室及手术医师的手术范围定期进行复核。具体流程参照我院《医疗技术管理制度》执行。 2 科主任有权根据每位医师的业务主攻方向、技术水平及工作能力制定并申报业务范围。 3 科室对个别医师暂时实行降级或对某种疾病的手术暂时不予准入，需在医务处备案，（按照附件6要求填写）；医师需要越级手术或某种疾病的手术需要越级予以准入使用时，科室须向医务处提交申请（按照附件5的要求填写），医务处接到申请后，将相关病案资料交医疗技术管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。 4 科室超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会讨论同意后，报上级卫生行政部门批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。未经审批通过禁止开展。 5 各科室未按本制度执行的违法行为，一经查实，将追究科室负责人及当事人的责任，对由此而造成的差错和医疗事故的，科室负责人及当事人承担相应的全部经济和法律责任。 6 各科室在执行该制度的过程中，可根据本科室手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备等条件，在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式。 7各科室要及时上报科室人员手术资质变更信息，尤其是新进住院医师及新晋升医师，医务处做好备案及动态数据管理。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各级手术和各级医师准入的审批权限，是控制手术质量的关键。 (一)正常手术 1 四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单。特殊病例手术按照我院《关于重大危重手术及特殊病例的报告制度》要求，填写《重大手术、特殊手术报告单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。 2 三级手术：由科主任审批，总住院签发手术通知单。 3 二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 5 开展重大或新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (二)特殊手术 凡属下列情形之一的可视作特殊手术： 1 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2 被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3 各种原因导致毁容或致残的。 4 可能引起司法纠纷的。 5 同一病人24小时内需再次手术的。 6 高风险手术。 7 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 8 大器官移植。 9《关于重大危重手术及特殊病例报告制度》中规定的其他情形及新技术新项目。 以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。 （三）超范围手术 科室开展规定手术范围外的手术，由科室提出申请，进入新技术、新业务准入程序管理，经医院专家委员会讨论审核，报主管院长或院长批准，二类、三类手术需报请主管卫生行政部门批准方可进行。 五、急诊手术 医师原则上不得超越级别权限开展手术。但在抢救生命、突发事件应急医疗救治紧急情况下，超越级别开展手术，术毕一周到医务部补办书面登记。 附件2： 河北医科大学第二医院手术分级分类目录 一、普通外科 ㈠ 一级手术 1、体表良性肿瘤切除术 2、表浅脓肿切开引流术 3、表浅创伤清创缝合术 4、表浅血管瘤切除术（小） 5、表浅淋巴管瘤切除术（小） 6、乳房肿物切除术 7、乳房脓肿切开引流术 8、大隐静脉切开术 9、大隐静脉高位结扎术 10、小隐静脉结扎术 11、易复性腹股沟疝传统修补术 12、阑尾切除术 13、内痔注射或切除术 14、血栓性外痔切除术 15、低位单纯肛瘘挂线术 ㈡ 二级手术 1、甲状腺部分切除术 2、甲状舌骨囊肿（瘘管）切除术 3、乳房单纯切除术 4、乳腺部分（区段）切除术 5、腹股沟疝无张力修补术 6、滑动性腹股沟疝修补术 7、绞窄性腹股沟疝手术 8、股疝修补术 9、腹壁切口疝修补术（较小的、简单的） 10、表浅状血管瘤切除术（大） 11、大隐静脉曲张激光治疗术 12、动静脉人工内瘘成形术 13、肢体静脉动脉化 14、大隐静脉耻骨上转流术 15、颈静脉瘤切除术 16、经皮选择性动脉置管术 17、经皮动脉栓塞术 18、经皮动脉内球囊扩张术 19、经皮静脉球囊扩张术 20、经皮静脉内溶栓术 21、肢体淋巴管—静脉吻合术 22、自体浅静脉血管取材术 23、弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 24、胃切开术 25、胃造瘘术 26、胃或十二指肠溃疡穿孔修补术 28、胃肠外伤修补术 29、胃空肠吻合术 30、迷走神经切断术 31、小肠部分切除术 32、内痔环切术 33、低位单纯肛瘘切开或切除术 34、肛裂切除术 35、肛裂侧位内括约肌切开术 36、直肠脱垂的直肠周围硬化剂注射术 37、肝脓肿切开引流术 38、肝囊肿开窗引流术 39、胆囊造瘘术 40、胆囊切除术（开腹和腹腔镜） 41、腹腔镜阑尾切除术 42、腹腔镜无张力疝修补术 43、经T管窦道胆道镜取石术 ㈢ 三级手术 1、单侧甲状腺次全切除术 2、良性疾病的甲状腺次全切除术或全切除术 3、颈部淋巴管瘤（囊状水瘤）切除术 4、颈部淋巴结结核切除术（包括瘘管脓肿刮除术） 5、乳癌根治术 6、乳癌改良根治术（包括保乳根治术） 7、腔镜下疝修补术 8、复发疝修补术 9、腹壁切口疝修补术（巨大的、复杂的） 10、血管移植术 11、腋股动脉转流术 12、先天性动静脉瘘栓塞或切除术 13、人工血管动静脉内瘘术