感染科诊疗常规.doc

第一节 轮状病毒感染 【 诊断要点 】 1. 流行病学：流行季节北方以寒冷季节1～3月份为主，南方以春夏季为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。 2. 临床表现：潜伏期数小时至一周。 （1） 起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天5～10次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。 （2） 腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。 （3） 体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。 3. 实验室检查 （1） 常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。 （2） 粪便中病毒抗原检测。 1） 电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。 2） 单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。 3） 用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。 4） 病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。 【 鉴别诊断 】 本病应与其他腹泻性疾病鉴别。 【 治疗原则 】 无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。 【 预 防 】 隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。 第二节手足口病 【 诊断要点 】 1. 流行病学：多发于4—9 月份，以5岁以下儿童多见，可有密切接触史。 2. 临床表现：可有发热，手足口臀部红色斑丘疹，疱疹，部分重症患儿可有易惊，肢体抖动，意识障碍，脑膜刺激征阳性，病理征阳性，肺出血，呼吸循环衰竭等。 3. 实验室检查：血常规示大多数白细胞正常，淋巴细胞百分比升高。部分患儿可有白细胞升高，血糖升高。AST，ALT，CK，CK—MB升高等 【 治疗原则 】 1. 行消化道，呼吸道隔离1—2 周，卧床休息。流质，半流质饮食。皮肤粘膜皮疹护理。 2. 可用病毒唑抗病毒治疗5—7 天，根据病情酌情应用痰热清，喜炎平，甘利欣等。重症患者根据病情应用甘露醇，加强龙，丙种球蛋白等。 3. 可酌情应用抗生素防治细菌感染，不能进食者给予葡萄糖，电解质，维生素等输液对症治疗。 4. 根据病情作血常规，尿常规，大便常规，血CRP，血生化，肝功，心肌酶，胸片，心电图等。 第三节 麻 疹 【 诊断要点 】 1. 流行病学：注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病，流行高峰在亚热带为冬春季。 2. 临床表现：潜伏期10天（6～18天） （１） 临床经过 １） 前驱期：2～4日，发热，一般在39℃左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2～3日可见到麻疹粘膜斑（Koplik's Spots)。 ２） 出疹期：3～5天，多于发热后第4～5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。 ３） 恢复期：2～3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1～2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。 （２） 临床类型：除上述典型麻疹外，尚有： １） 轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。 ２） 中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退，伴气促，心率快，发绀，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。 ３） 出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。 （３） 并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。 3. 实验室检查 （１） 血象：白细胞总数减低或正常。 （２） 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。 （３） 血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。 【 鉴别诊断 】 本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、过敏性皮疹等。 【 治疗原则 】 1. 一般处理及对症治疗 （１） 隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。 （２） 口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。 （３） 高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。 （４） 体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。 2. 中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。 3. 并发症的治疗 （１） 肺炎：治疗同一般肺炎。 （２） 喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。 （３） 心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。 （４） 脑炎：基本同乙型脑炎。 【 疗效标准 】 皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。 【 预 防 】 1. 对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日； 2. 流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和继发院内感染。 3. 接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。 4. 易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白3ml。 第四节 水痘、带状疱疹 【 诊 断 】 1. 流行病学 （１） 水痘：病前10～24日有与水痘或带状疱疹患者接触史，既往未患过水痘； （２） 带状疱疹：数年至数十年前患过水痘。 2. 临床表现 (１） 水痘 １） 婴幼儿常无症状或症状轻微，年长儿童及成人常有周身不适，持续1天左右。 ２） 发热数小时或1～2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。 ３） 常伴轻度瘙痒。 （2） 带状疱疹 １） 初起周身不适及发热，局部皮肤感觉异常或神经痛 ２） 一般2～5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘疹，在1～3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3～4天内变成混浊，7～8天后干燥，10～12天后结痂 ，2～3周后痂脱，疼痛消失，不留瘢痕。 ３） 皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50%。严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。 3. 实验室检查 （１） 早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。 （２） 早期疱疹液可分离到VZV。 （３） 取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体（补体结合、免疫荧光）可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。 【 治 疗 】 1. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破溃者局部涂1%龙胆紫。 2. 对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，可采用无环鸟苷静脉滴注。 3. 服用多种维生素。 【 预 防 】 1. 管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。 2. 被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。 3. 自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。 第五节 流行性腮腺炎 【 诊断要点 】 1. 流行病学：注意流行情况，病前二、三周内有无接触史，流腮疫苗接种史，有无既往患此病史。 2. 临床表现：潜伏期8～30天，平均18天。 （1） 发热：伴全身不适，体温与病情成正比，热型可呈双峰型。 （2） 腮腺肿胀：一侧或两侧，以耳垂为中心，质韧、胀痛、触痛、张口及咀嚼时加重，肿胀多于1～3天达高峰，持续4～5天逐渐消退。 （3） 其它系统损害：可有睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎的表现。 本病自然病程约为10～14天。 （4） 实验室检查： １） 血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。 ２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。 ３） 血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份血清效价达1：64者有诊断意义。亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。 【 鉴别诊断 】 本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴别。 【 治疗原则 】 1. 一般治疗：按呼吸道传染病隔离。卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，适当增加维生素。 2. 对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随证加减。高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。 3. 抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林，1g/d，儿童15mg/kg，静滴，疗程5~7天。 4. 肾上腺皮质激素治疗尚无肯定疗效，对重症或并发脑膜炎、心肌炎、睾丸炎时可考虑短期使用。 5. 出现并发症按病情处理。 【 预 防 】 1．及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。 2．注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。 第六节 伤寒与副伤寒 伤 寒 【 诊断要点 】 1. 流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。 2. 临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。 （１） 初期：相当于病程第１周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。 （２） 极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。 １） 高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。 ２） 消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。 ３） 相对缓脉。 ４） 脾脏肿大，也可发现肝大。 ５） 意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。 ６） 玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。 ７） 缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。 ８） 恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。 3. 临床类型：本病可有下列各型 （１） 轻型。 （２） 暴发型（重型）。 （３） 迁延型。 （４） 逍遥型。 （５） 顿挫型。 （６） 小儿伤寒。 （７） 老年伤寒。 （８） 妊娠伤寒。 4. 复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。 5. 实验室检查 （１） 一般检查 1） 血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。 2） 尿：高热病人可有轻度蛋白尿。 3） 粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。 （２） 细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。 １） 血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第１～