戒烟门诊登记表.docx

吸烟者填写： 吸烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期： 年 月 日 戒烟门诊登记表 填表说明： · 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 · 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 · 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 · 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 医生填写： 编码： （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约：______年______月______日 时 第一部分 个人资料 1、性别 4 （1） 男 （2） 女 2、年龄：________周岁 3、教育程度 （1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专 （5） 大专 （6） 大学本科或以上 4、职业 （1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员 （6） 学生 （7） 退休 （8） 未就业 （9） 其他 5、你现在的身体健康情况如何？ （1） 非常好 （2） 好 （3） 一般 （4） 差 （5） 很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ （1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传 （4） 其他 第二部分 吸烟相关情况 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸 支 （2） 偶尔吸，平均每周吸 支 （3） 没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟 （4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？ （1） 尝试过 （2） 没尝试 11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选） （1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖 （6） 尼古丁贴片 （7） 中草药/中医针灸 （8） 其他__________ 12、你准备什么时候戒烟？ （1） 已经开始 （2） 30天之内 （3） 30天之后 13、你这次决定戒烟的最主要原因是? （1） 自身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响 （4） 其他 以下部分由医生填写 14、戒烟者当前体重 （Kg） 15、CO测量值 （或 色） 16、开药情况（医生填写） （1） 未使用药物 （2） 盐酸安非他酮________盒 （3） 酒石酸伐尼克兰________盒 （4） 中药 盒/副 （5） 其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日 请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。 请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。 医生签名：_____________________ 随访日期：_____年_____月_____日 随访方式：1.电话 2.面访 3.失访 一个月随访： 1、过去30天内，你的身体情况如何？ （1） 非常好 （2） 好 （3） 一般 （4） 差 （5） 很差 2、与30天前相比，体重有变化吗？ （1） 增加_____公斤 （2） 减少_____公斤 （3） 没有改变 （4） 不知道 3、（如果是面对面随访）CO测量值 （或 色） 4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 没有吸过 （2） 偶尔吸，平均一周吸 支 （3） 每天吸 支 5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选） （1） 没使用过 （2） 悦亭 （3） 畅沛 （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖 （6） 尼古丁贴片 （7） 中医药/针灸 （8） 其他 6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？ （1） 自己决心 （2） 医生帮助 （3） 药物支持 （4） 家人支持 （5） 电子烟 （6） 没有帮助 已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题： 7、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟 （4） 60分钟以上 8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？ （1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟 （2）没有 9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？ （1） 烟瘾发作时 （2） 当感到有压力时 （3） 与人争执时 （4） 感到悲伤或遇挫折时 （5） 喝酒、咖啡或茶时 （6） 身边有其他吸烟者时 （7） 其他 医生/护士签名：________________________