2023年医院整改方案.docx

篇一：医院整改方案 医院等级复审整改方案 省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。 一、医院管理方面。按照卫生部全国医院工作制度及工作人员职责重新制定医院工作制度及工作职责（2023年完成），对医院领导工作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位领导联系。按系统建立医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作有序进行。按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，详细记录督办内容。 职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和完善以职代会为根本形式的职工民主管理制度。在制定中长期开展规划、修建、大型设备的购置及关系职工奖惩方法实施等项工作时，要按照医院职工代表大会条例实施细那么，利用党政工联席会和吸收职工代表参与的方式进行参政议政。 二、医疗质量方面。 （一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管 理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。 （二）按照省医院复查与评价标准要求，重新修订完善院级质控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗平安的首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反响等措施，使根底医疗质量逐步提高。 （三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强全院医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、医疗护理操作常规的意识和能力。 （四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历书写标准、省病案评审标准〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。 （五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由医务科负责联系落实。 （六）重新建立统一标准的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、年龄、联系 、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见标准完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果登记载册。 三、药事管理方面。 定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、抗感染药物合理使用等制度，增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原那么、药品不良反响报告和监测管理方法，严格控制特殊药品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反响监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、平安、有效性。加强处方管理方法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科处方，做好统计分析报告，发现问题及时讨论通报 和整改，努力提高处方开具和病历书写的科学性和标准化，争取处方合格率到达90%以上。根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，标准医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高，更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；检验科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药物。引进和培养临床药学专业人员1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储藏情况、干预不合理用药、提供药物信息咨询效劳、开展治疗药物监测和药品不良反响报告搜集整理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖惩制度，逐步做到医院药事管理工作制度化、标准化、科学化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。 四、临床检验管理方面。 严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理的用血申请及时向医生反响，并提出指导意见。按临床输血指南进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输血不良反响记录单填写、保存方式；发生输血反响时的报告程序及处理。要求科室严格按临床输血指南选择用血。交叉配血必须与其它检查工程分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科严格把关。 加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。 五、院感管理方面。 按照医院复查及管理评价标准要求，彻底清查各科的治疗室、换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期标示及生产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩短保存日期，防止使用过期消毒剂引起隐患。根据医院消毒供应室验标准要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏 篇二：医院整改方案 中心医院整改方案 县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗效劳行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下： 一、医疗效劳行为及收费方面 医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民效劳〞的原那么做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费〞让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民〞。 1、严格执行国家药品价格政策和医疗效劳收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费工程、超标收费、分解工程、比照工程收费和重复收费等不标准收费现象。 2、进一步完善我院向社会公开的医疗效劳收费工程和标准进一步完善医疗效劳价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗效劳收费透明度。我院已分别在门诊大厅的led大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗效劳收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗效劳收费实行“一日一清单〞、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单〞制。 3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括。门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过20230元的特殊检查和自费工程必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动 接受社会和病人对我院医疗效劳收费的监督减少医疗效劳收费投诉要积极处理人民群众对医疗效劳收费的投诉对发现的违规医疗效劳收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。 4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。 5、应物价局要求对x线等检查工程进行合理的降价。 6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗效劳费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。 二、执行医改政策方面 1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式〞，严格把握报账指征。 2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、防止医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定前方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。 3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民效劳的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广阔病友提供优质的医疗效劳。 4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理 使用。 5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。 6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗效劳满意度测评确保效劳满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门效劳满意度的调查确保效劳满意度≥90。 今后我们积极主动做好各项效劳工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守效劳标准，从各个方面促进医疗效劳工作的开展，以上内容，敬请领导提出珍贵指导意见。 篇三：医院质量管理整改措施实施方案 医院质量管理整改措施实施方案 为进一步加强医院管理，标准医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强效劳意识，确保医疗平安，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为核心〞的医疗质量效劳及管理的科学化、标准化、标准化持续进程，在2023年我院开展医院管理年活动的根底上，现制订以下整改措施实施方案： 一、加强医院管理，依法办院 强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗平安的需要。按照卫生部医发 [2023]139号文件关于开展“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动的通知，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国献血法、医院管理评价指南（试行）、医疗事故处理条例、医疗机构临床用血管理方法、消毒管理方法、处方管理方法、药品管理法、放射性同位素与射线装置放射保护条例等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。 （一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于2023小时。 （二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率20230%。 （三）医务科、护理部要催促检查中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法的执业标准落实。 （四）相