执业医师变更表.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业 级别 原执业 类别 获得执业助 理医师资格 的时间 获得执业医 师资格的 时间 表2 何时何地因 何种原因受过 何种处罚 或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 表3 拟变更 注册事项 拟执业机构名称： 登记号： 地址： 邮编： 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 表4 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 表5 卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 附表： 咸阳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片 毕业学校 毕业年月 医学学历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格 证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘 用 单 位 意 见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注 咸阳市医师变更注册应提交材料： 1、《 医师变更执业注册申请审核表》； 2、《医师资格证书》、《医师执业证书》、毕业证、身份证原件复印件； 3、拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本原件、复印件； 4、咸阳市辖区以外变更到辖区以内的人员还需提供《变更通知单》。 9