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拔牙知情同意书.doc
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拔牙 知情 同意书
拔牙知情同意书 拔牙是一种手术,但由于现代科学技术的限制,患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果,现特向患者(或患者委托代理人)患者家属告知如下: 1. 拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外 2. 拔牙过程可能中因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛 3. 拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态(如粘连等)导致牙折、断根,需要增隙扩大创面后才能拔除,有时牙根无病变,可以保留极小的断根不勉强取出,随访观察(视创口愈合情况而定) 4. 拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态(如粘连等)导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5. 拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才可去除 6. 拔牙可以起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、麻木 7. 拔牙后可能局部出血、肿胀、疼、痛感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头昏、头疼 8. 若有慢性疾病(如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史)或有心理和精神疾病等病史的,应如是告诉医生,以便医生权衡手术的安全性,否则后果自负 9. 其他 患者或患者家属在认真阅读上述内容,询问有关事项后,经慎重考虑,表示理解上述医疗风险,同意手术,签字为证: 患者签名: 或患者家属签名: 与患者的关系: 医生签名: 签字日期: 年 月 日

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