急诊科呼吸机应用.docx

机械通气 一、机械通气的适应证： 1、经积极治疗后病情恶化； 2、意识障碍； 3、 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg； 5、PaCO2进行性升高，pH动态下降。 二、机械通气的禁忌证：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 机械通气的相对禁忌证： 1、气胸及纵隔气肿未行引流者； 2、肺大疱和肺囊肿； 3、低血容量性休克未补充血容量者； 4、严重肺出血； 5、气管-食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。 三、无创通气的适应证 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 1、疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV； 2、有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min）； 3、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 4、血气异常[PH<7.35，PaCO2>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指数<200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]； 5、排除有应用NPPV禁忌证 四、NPPV在不同疾病中的应用 1、COPD急性加重期（AECOPD） 2、心源性肺水肿 3、免疫功能受损合并呼吸衰竭 4、支气管哮喘急性严重发作 5、NPPV辅助撤机 6、辅助支气管纤维镜检查 7、手术后呼吸衰竭 8、肺炎 9、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） 10、胸壁畸形或神经肌肉疾病 11、胸部创伤 12、拒绝气管插管的呼吸衰竭 13、其他疾病：包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等 五、NPPV的禁忌证、 1、心跳或呼吸停止 2、自主呼吸微弱、昏迷 3、误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）* 5、未引流的气胸* 6、颈部面部创伤、烧伤及畸形 7、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 8、上呼吸道梗阻 11 9、明显不合作或极度紧张* 10、严重低氧血症（PaO2<45 mmHg）、严重酸中毒（pH≤7.20）* 11、严重感染* 12、气道分泌物多或排痰障碍* (注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后决策是否应用NPPV) 六、NPPV的基本操作程序 1、 患者的评估：适应证和禁忌证 2、选择治疗场所和监护的强度 3、患者的教育 4、患者的体位：常用半卧位(30°～45) 5、选择和试配带合适的连接器 6、选择呼吸机 7、开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者 8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程) 9、密切的监护(漏气﹑咳痰等) 10、治疗1～4 h后评估疗效 11、决定治疗的时间和疗程 12、监控和防治并发症和不良反应 13、辅助治疗（湿化，雾化等） 七、NPPV常用的通气参数的参考值 参数 常用值 潮气量 6—12ml/kg 呼吸频率 16—30次/分 吸气流量 自动调节或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后） 吸气时间 0.8—1.2s 吸气压力 10—25cmH2O 呼气压力（PEEP） 依患者情况而定(常用：4～5 cm H2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加) 持续气道内正压（CPAP） 6～10 cm H2O 八、NPPV转换为有创通气的时机 应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气 九、有创通气常见模式 1、辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV） 参数设置 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 2、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV) 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间 3、压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV） 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（ESENS）。 4、持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP） 参数设置：仅需设定 CPAP水平 5、双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP） 参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度 十、机械通气参数的调整 1、潮气量 5—12ml/kg 2、呼吸频率 成人12-20次/分 3、流速调节 40-60L/min，流速波形在临床常用减速波或方波 4、吸气时间/I：E 吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2 5、触发灵敏度调节 压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min, 6、吸入氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低至50%以下并设法维持SaO2>90%。 7、PEEP PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。一般4～5 cm H2O。 地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three