执业医师病史采集模版+病例分析公式.doc

病史采集模板 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点 程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。 （3）伴随症状 与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断： 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查： 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等） 治疗原则： 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？0 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ ( ?6 E' z. }5 ?" x: j. M卫人论坛3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 + [4 S7 s3 [* c+ c/ X) a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？bbs. 6、相关病史： ( D5 w. s/ B, p# i2 E  c0 d7、药物过敏史、手术史 二、头痛 " t; E2 k- a# q9 G1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ - G: T: {2 M7 _5 a& p% G3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 - t/ }1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b" I0 u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ ; t# p0 p" D; ^" M0 o0 k6、相关病史： 9 p2 n, H3 G7 ^. d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 9 K3 o" T$ w8 V! A, Z' v卫人论坛2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ ; f* ^8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 0 J& B) b! m5 C; \- z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛 1、病因诱因： ; V$ m+ @8 a: H2 N9 p8 y; i7 T2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ : o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史 五、关节痛 + }1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C" B7 D1、病因诱因： 9 v% p7 y4 o2 b2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ / G7 a0 |1 Z. c3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 2 z( B1 j5 ^* C6 H8 D6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ & n! C( k& v0 H% N% l4 V8 A# Y7、药物过敏史、有无关节手术史？ 3 T9 q: v. l; D! ?" ]4 S6 ^( h六、水肿 - {. p* S/ V0 e; ?2 g: Y5 F! E3 o卫人论坛1、病因诱因： ) P  d: X& Z, s/ U2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？ & Z+ p4 C8 M: W6 F/ a3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？ 7、药物过敏史、手术史 % \/ ]" A/ g+ A. b8 f3 W4 `七、呼吸困难 ) t0 @0 R7 {1 [1、病因诱因： & N9 Y6 r1 Z: O& p; d卫人论坛2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？ $ c0 {2 v& n2 D$ s6 k7 I3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 ' r6 K5 T2 F. u. t. i' r. c; d9 z* Z3 D5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？ * c$ |' f% M+ O( w! c7、药物过敏史及其他过敏史？ 八、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？ 4 C' p$ f; w' B; Y. P* l2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？ 6 I" e: F5 Q0 a4 D# K3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 + V) ]2 Z0 z8 M0 {0 t# @4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 # P1 k' f7 ^6 r3 _, c% \5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 3 I/ P, P' V# g8 w& F卫人论坛6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？ 7、药物过敏史 + ?0 v4 g. a' |( G4 j" t  S九、咯血   c% n: m' b* A8 @5 ?# c% q1 @1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病 ) I+ G( U) X; P% z2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？ $ `$ M6 Y1 H. q0 H6 r% l; y1 x3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 : A0 A7 I( |! t" D2 x5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 3 ?. A: I9 A( A3 S; P6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？ + x5 _5 `0 ~! p4 J4 N: S6 o) q9 V9 c- m卫人论坛7、药物过敏史 十、恶心与呕吐 ) s. D+ \2 v1 X1 Q: i$ H5 v1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？ 7 k$ J- C. S  @2 ]5 `% N9 [3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？ ' p( u, ?- c6 ~/ M: |0 i4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 : ~+ n( K! n) `# C# b5 j& 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 2 C, F' q/ }; t9 C' W: Z6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？ 7、有无服药史及药物过敏史？ 十一、呕血 " Z2 k0 ~9 C2 t+ R1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。 2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？ 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？ 2 F! N- ?% x" T: D5 d. X% [4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ ! F0 |' A; B: U5 A6 l, \6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服