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慢性
阻塞
肺病
入院记录
主诉 反复咳嗽、咳痰 持续时间 ,活动后气短 持续时间 ,加重 症状加重时间 。
现病史
患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ,每年持续 持续时间 个月经以上, 好发季节 好发,呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短,且活动耐量逐渐下降,本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短,平时 是否规则 使用(万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱)治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ,住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ,痰量 痰量 , 咳痰性质 ,颜色: 痰色 , 是否易咳出 咳出,痰量每天 痰量(毫升) ,登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 , 是否伴有发热 ,体温 体温(℃) ,夜间 能否平卧 , 是否伴有 伴随症状名称 ,双下肢 有无凹陷性浮肿 , 有无选择 症状名称 , 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院,血常规示: Hb计数 g/L,WBC: WBC计数 ×109/L,N: N百分比 ,PLT: PLT计数 ×109/L。血气分析示:pH: pH ,PaO2: PaO2(mmHg) ,SaO2: SaO2(%) ,BE: BE 。胸片:两肺纹理增多, 胸片检查结果 。胸部CT:(对胸部CT改变和结论进行具体描述)。心电图示: 心电图检查结果 。予以吸氧,(抗生素名称)抗炎,(喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林)(多选)平喘、(兰苏/沐舒坦)化痰,速尿利尿等治疗 治疗时间 ,患者症状 症状缓解情况 ,为进一步诊治,拟以“ ”收入院。
患者自病情加重以来, 精神状态 , 胃纳情况 , 大便状况 , 小便情况 , 体重变化情况 。
既往史
有无传染病病史 肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。
有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。
有无手术外伤史 手术外伤史。
有无输血史 输血史。
预防接种史: 预防接种史 。
患者既往 有无高血压病史 患病时间 。 有无冠心病病史 患病时间 。 有无糖尿病病史 患病时间 。 有无慢性支气管炎史 患病时间 。
个人史出生于原籍,生长住于原籍。 有无吸烟史 吸烟年限 , 有无饮酒史 饮酒年限 。 有无疫水接触史 , 有无疫区久居史 。 有无化学毒物接触史 。
婚育史婚姻状况 。配偶 健康状况 。 生育状况 。 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 子女: 几个儿子 、 几个女儿 健康状况 。
月经史
家族史有无家族遗传病史 遗传病名称 家族遗传性病史。
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
一般状况:神志 神志情况 ,发育 发育情况 ,营养 营养状况 , 入区方式 , 何时气短 时气短, 体位 ,查体 查体 ,说话 说话情况 ,对答 对答 。
皮肤粘膜: 有无黄染 , 有无皮疹 , 有无瘀点瘀斑 , 有无出血点 , 有无皮肤苍白 。
浅表淋巴结: 有无浅表淋巴结肿大 ,位置 具体位置 ,大小( )cm,质地 淋巴结质地 ,活动度 淋巴结活动度 , 有无淋巴结压痛 。
头部:头颅: 有无畸形 。
眼: 眼睑情况 , 有无巩膜黄染 , 有无结膜苍白 。双瞳:左瞳孔直径 左瞳孔直径 ,左眼对光反射 左眼瞳孔对光反射 ;右瞳孔直径 右瞳孔直径 ,右眼对光反射 右眼瞳孔对光反射 。
耳: 有无外耳道畸形 , 有无耳道溢液 , 有无乳突压痛 。
鼻: 外形描述 , 有无鼻道通畅 , 有无鼻中隔偏曲 , 有无鼻分泌物 , 有无副鼻窦压痛 。
口:唇色 唇色 , 有无齿龈肿胀 , 有无咽喉部充血 ,左侧扁桃体 左侧扁桃体肿大程度 ,右侧扁桃体 右侧扁桃体肿大程度 ,左侧扁桃体 有无渗出 ,右侧扁桃体 有无渗出 。
颈部: 有无抵抗感 , 气管位置 ,颈静脉 颈静脉有无充盈 , 颈动脉搏动情况 ,右侧甲状腺 右侧甲状腺肿大程度 ,左侧甲状腺 左侧甲状腺肿大程度 , 有无结节 , 结节质地 , 有无颈部血管杂音 。
胸部:外形 胸部外形 , 有无胸骨压痛 , 有无皮下气肿 。
心脏:视诊:心前区 有无心前区异常隆起 ,心尖搏动范围 心尖搏动上限值 心尖搏动下限值 。
触诊:心前区 有无震颤 , 有无抬举感 ,心尖搏动位于左第 ()肋间 锁骨中线 部位 距离 。
叩诊:心浊音界 有无明显扩大 ,方向:
听诊:心率 心率 ,心律 心律 , 有无杂音 ,位于 杂音部位 , 杂音性质 , 杂音程度 。
肺脏:视诊: 呼吸节奏 ,两侧 两侧呼吸运动是否对称 , 有无"三凹征" , 有无胸腹矛盾运动 。
触诊:触觉 触觉语颤 , 增强或减弱部位 语颤描述 , 有无胸膜摩擦感 。
叩诊: 叩诊音类型 。
听诊: 呼吸音 , 能否闻及哮鸣音 , 具体肺部位 能否闻及罗音 罗音类型 。
周围血管征:吸气时收缩压下降 吸气时下降收缩压 , 有无毛细血管搏动征 , 有无腹动脉枪击音 , 有无水冲脉 , 具体足背部位 足背动脉搏动情况 。
腹部:视诊: 腹部外形 , 有无腹壁静脉曲张 , 有无腹式呼吸 , 有无胃肠蠕动波 , 有无肠型 。
触诊: 腹壁紧张度 , 有无腹部压痛 ,压痛部位: 压痛部位 ,程度: 程度 , 有无腹部反跳痛 ,肝肋下 肝脏能否触及 肝肋下触及距离 ,脾肋下 脾脏肋下能否触及 脾肋下触及距离 。
叩诊: 有无移动性浊音 , 有无肝区叩击痛 , 有无肾区叩击痛 。
听诊: 肠鸣音情况 。
肛门、直肠及外生殖器: 肛门直肠及外生殖器检查 。
脊柱与四肢: 有无双手震颤 , 有无脊柱畸形 ,关节 有无关节红肿 , 有无关节压痛 , 有无双下肢浮肿 ,浮肿程度 双下肢浮肿程度 。
神经系统:生理反射:肱二头肌反射 肱二头肌反射情况 ,膝反射 膝反射情况 。
病理反射:巴氏征(右): 巴氏征(右) ,巴氏征(左): 巴氏征(左) ;克氏征(右): 克氏征(右) ,克氏征(左): 克氏征(左) 。
本科查体
实验室检查
1) 检验日期 血常规示Hb: Hb计数 g/L,WBC: WBC计数 ×109/L,N: N百分比 %,PLT: PLT计数 ×109/L。
2) 检查日期 血气分析:pH: pH ,PaO2: PaO2 mmHg,PaCO2: PaCO2 mmHg,SaO2: SaO2(%) ,BE: BE 。
3) 检查日期 肺功能检查示FVC: FVC值 %, FEV1: FEV1值 %,FEV1/FVC: FEV1/FVC %,可逆试验: 可逆试验 ,改善()%,RV: RV %,TLC: TLC %,RV/TLC: RV/TLC %,DLCO: DLCO %,DLCO/VA: DLCO/VA %。
4) 检查日期 胸片:两肺纹理增多, 胸片检查结果 。
5) 检查日期 胸部CT:
6) 检查日期 心电图检查: 心电图检查结果 。 辅助检查
初步诊断
首次病程
病例特点:
1.患者 性别 , 年龄 。
2.主诉:反复咳嗽、咳痰 持续时间 ,活动后气短 持续时间 ,加重 症状加重时间 。
3.病史:患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ,每年持续 持续时间 个月经以上, 好发季节 好发,呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短,且活动耐量逐渐下降,本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短,平时 是否规则 使用(万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱)治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ,住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ,痰量 痰量 , 咳痰性质 ,颜色: 痰色 , 是否易咳出 咳出,痰量每天 痰量(毫升) ,登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 , 是否伴有发热 ,体温 体温(℃) ,夜间 能否平卧 , 是否伴有 伴随症状名称 ,双下肢 有无凹陷性浮肿 , 有无选择 症状名称 , 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院,血常规示: Hb计数 g/L,WBC: WBC计数 ×109/L,N: N百分比 ,PLT: PLT计数 ×109/L。血气分析示:pH: pH ,PaO2: PaO2(mmHg) ,SaO2: SaO2(%) ,BE: BE 。胸片:两肺纹理增多, 胸片检查结果 。胸部CT:(对胸部CT改变和结论进行具体描述)。心电图示: 心电图检查结果 。予以吸氧,(抗生素名称)抗炎,(喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林)(多选)平喘、(兰苏/沐舒坦)化痰,速尿利尿等治疗 治疗时间 ,患者症状 症状缓解情况 ,为进一步诊治,拟以“ ”收入院。
4.既往: 有无高血压病史 高血压病史时间 ,最高血压 收缩压 舒张压 ,平时服用()等药物,血压控制在 收缩压 舒张压 至 收缩压 舒张压 。 有无糖尿病病史 糖尿病病史时间 ,最高血糖在 最高血糖 ,服用()等药物,血糖控制在 血糖低值 至 血糖高值 。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无吸烟史 吸烟年限 ,平均 吸烟量(支/日) 。戒烟 戒烟时间 。
5.查体:T ℃,P 次/分,R 次/分,BP / mmHg。神志 神志情况 , 呼吸节奏 , 何时气短 时气短, 体位 ,问答切题,口齿清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未及黄染,全身浅表淋巴结无肿大。口唇 有无口唇紫绀 ,颈软,无抵抗,颈静脉 有无颈静脉怒张 ,气管居中, 有无"三凹征" , 有无胸腹矛盾运动 。桶状胸,肋间隙增宽,叩诊双肺呈过清音, 具体肺部位 能否闻及湿罗音 , 具体肺部位 能否闻及哮鸣音 。HR 心率(次/分) ,律 心律情况 ,P2 P2有无亢进 ,三尖瓣区心音 三尖瓣区与心尖部心音比较 心尖部,未及杂音,腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征 肝颈静脉回流征 ,双下肢 有无凹陷性水肿 。
6.辅助检查:
1) 检验日期 血常规示Hb: Hb计数 g/L,WBC: WBC计数 ×109/L,N: N百分比 %,PLT: PLT计数 ×109/L。
2) 检查日期 血气分析:pH: pH ,PaO2: PaO2 mmHg,PaCO2: PaCO2 mmHg,SaO2: SaO2(%) ,BE: BE 。
3) 检查日期 肺功能检查示FVC: FVC值 %, FEV1: FEV1值 %,FEV1/FVC: FEV1/FVC %,可逆试验: 可逆试验 ,改善()%,RV: RV %,TLC: TLC %,RV/TLC: RV/TLC %,DLCO: DLCO %,DLCO/VA: DLCO/VA %。
4) 检查日期 胸片:两肺纹理增多, 胸片检查结果 。
5) 检查日期 胸部CT:
6) 检查日期 心电图检查: 心电图检查结果 。
诊断依据:
1.慢性(支气管炎/阻塞性肺病)急性加重期,慢性肺源性心脏病,心律失常,心功能不全,心功能(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)级,(Ⅰ/Ⅱ)型呼吸衰竭:患者为一 年龄 性别 病人,因“反复咳嗽、咳痰 持续时间 ,活动后气