急诊科各急救流程图.doc

心肺复苏 立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎） ●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或者气管插管 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 急救通则（Fist Aid） 注释说明 一般性处理 评估和判断 抢救措施 紧急评估 第一步 紧急评估：判断患者有无危及生命的情况 A：有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 重要大出血 第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 ●简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克(见休克抢救流程图) E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 主要的一般性处理 ●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 ●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 ●如为感染性疾病，治疗严重感染 ●处理广泛的软组织损伤 ●治疗其他的特殊急诊问题 ●寻求完整、全面的资料（包括病史） ●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家） ●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ●尽可能满足患者的愿望和要求 过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”） 评估休克情况： l血压：（体位性）低血压、脉压↓ l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常 l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同程度改变 l头部、脊柱外伤史 l可能过敏原接触史 l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常 3 l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液20～40ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或贺斯）100～200ml/5~10min l 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min） 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min l 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 4 病因诊断及治疗 12 11 10 6 7 5 1 2 见框1～2 l保持气道通畅 l静脉输入林格液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器 l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小时 l请相关专科会诊 神经源性休克 心源性休克 脓毒性休克 低血容量性休克 l积极复苏，加强气道管理 l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入林格液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血 l正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上 l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 l尽早经验性抗生素治疗 l纠正酸中毒 l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注 l纠正心律失常、电解质紊乱 l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）200ml〈10min，观察休克征象有无改善 l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） l吗啡：2.5mg静脉注射 l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”） 血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg 休克抢救流程 l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） l 镇静：地西泮5～10mg肌肉注射或静脉注射 l 如果有明显的体表出血尽早止血，以直接压迫为主 9 8 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等） 严重者呼吸困难、休克、神志异常 l药物治疗 è肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 è糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持 è抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 评估血压是否稳定 l低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水） l血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注 l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 具有上列征象之一者 恶化 有效 有效 有效 10 9 8 7 6 11 5 4 3 1 留观24小时或入院 继续给予药物治疗 l糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、 lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd） lH2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid） lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 l其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 评估通气是否充足 l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 仅有皮疹或荨麻疹表现 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 l留院观察2～4小时 l口服药抗过敏治疗（见框9） ——H1受体阻滞剂 ——H2受体阻滞剂 ——糖皮质激素等 l 去除可疑过敏原 l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水） l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 二次评估 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 2 紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 过敏反应抢救流程 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 急性中毒诊疗抢救流程图 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 明确毒物进入机体途径 经皮肤吸收 经胃肠道吸收 经注射吸收 经呼吸道吸收 积极治疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等，维持生命体征稳定。 脱去污染的衣服反复冲洗皮肤 在注射部位近心端扎止血带，反复局部冲洗 催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿、特殊药物解毒剂 脱离有毒环境，保温、吸氧 对症治疗严密监护下送院，留观24小时或入院 铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 吸入大量金属汞蒸气，齿龈红肿、糜烂、出血，口内有腥臭味，伴腹痛、咳嗽、呼吸困难、情绪激动、烦燥不安等 大量苯蒸气吸入，有皮肤苯污染或误服苯史。出现头痛、头晕、嗜睡、抽搐、昏迷、咳嗽、胸闷、休克、恶心、腹痛、心律失常 有铅的接触史或口服史，口腔内有金属味，流涎、恶心、腹痛、头痛、血压升高、严重者抽搐、昏迷、循环衰竭 有口服或吸入汽油史，吸入者有兴奋、头痛、恶心、步态不稳、共济失调，严重者有谵妄、惊厥、昏迷、循环衰竭 急性苯中毒 急性铅中毒 急性汞中毒 急性汽油中毒 收 尽早使用金属络合剂进行驱铅治疗，肌肉注射阿托品缓解铅绞痛 无特殊解毒剂 尽早使用金属络合剂进行驱汞治疗，常规使用青霉素预防继发感染 1、 移至空气清新处，脱去污染的衣物，清水清洗皮肤 2、 口服者予以洗胃、催吐、导泻 3、 保护呼吸道通畅 4