急诊科自查(第一次).doc

等级医院评审急救医学部条款自查存在问题及整改措施 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (无我部内容) 二、医院内部管理机制科学规范 (无我部内容) 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(无我部内容) 四、应急管理 (无我部内容) 五、临床医学教育 (无我部内容) 六、科研及其成果推广 (无我部内容) 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 (无我部内容) 二、门诊流程管理 (无我部内容) 三、急诊绿色通道管理 评审标准 存在问题 整改措施 2．3．1．1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 【Ｃ】 1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等 1.急救医学部离大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门半径大于50米； 2.急救医学部专用通道经常被车辆阻塞； 3.普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道未明确分开 4. 除有专门急诊B 评审标准 存在问题 整改措施 实行7×24小时服务。 超及化验室外，未设专门挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门； 5.无急诊候诊区，急诊室狭窄、抢救床，每床净使用面积远远不到12平方米； 6.急诊患者留观时间原则上不超过72小时。但往往不止72小时，特别周末； 7.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。我部现有护士基本为聘用制， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 1.急救医学部离大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门半径大于50米； 4. 除有专门急诊B超及化验室外，未设专门挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门； 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 2．3．1．2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 【Ｃ】 1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。 2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。 评审标准 存在问题 整改措施 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 技能在培训无记录 补齐培训记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊医护人员培训考核机制。 我部暂无急诊医护人员培训考核机制 参考高水平医院急诊医护人员培训考核机制快速建立我部考核机制，并成文。 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 现急危重症患者抢救协作协调机制不完善，不能完全保障患者优先收住入院，无急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，不能保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机 无急诊信息网络支持系统，无急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科不能在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息。 评审标准 存在问题 整改措施 构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 【Ｃ】 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 无重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 持续改进重点病种急诊服务有成效，无体现及记录 2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 【Ｃ】 1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 急诊科现无根据预案制定的大规模抢救工作流程。 评审标准 存在问题 整改措施 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 无重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。 持续改进重点病种急诊服务有成效，无体现及记录 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准 存在问题 整改措施 2．4．1．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 1.无留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程。 2. 无科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1．无对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进服务流程有成效。 无体现 2．4．2．1 有为急诊患者提供合 【Ｃ】 1．有为急诊患者提供 评审标准 存在问题 整改措施 理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 合理、便捷的入院制度与流程。 2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 无记录 Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进急诊入院服务有成效。 无体现 2．4．2．2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【Ｃ】 1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 无记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进入院服务有成效。 无体现 2．4．3．1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 【Ｃ】 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导 评审标准 存在问题 整改措施 致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 无记录 Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 无体现 2．4．4．1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 【Ｃ】 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 1．无出院患者健康教育相关制度并落实。 2．无出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 无体现 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 评审标准 存在问题 整改措施 2．8．2．1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【Ｃ】 1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3．有指定部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2．8．3．1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【Ｃ】 1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 1.实际占地面积不能满足住院诊疗要求。 2. 无防滑扶手装置。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡 评审标准 存在问题 整改措施 查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 医疗用房未达到国家综合医院建设标准。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 无私密性良好的诊疗环境。 1.在门诊诊室设置遮挡屏风或是改造成套间式诊室； 2.能够将候诊患者完全隔离于诊室外，依次进入诊室 Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1．无私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无体现 增设专门的医务人员办