急性弛缓性麻痹病例个案调查表.doc

急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 □ 2) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1) 如是: 1. 脊灰 2. 格林巴利综合征 3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其它(请注明) 9．待查 T5B □ 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明) T5C □ 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级