患者病情评估操作规范程序及评分系统.doc

急诊科 患者病情评估操作规范与流程 患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。 患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。 评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。 记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下： 20年 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录 主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX方法，对患者XX情况进行了评估，情况如下： 一、 采用的评估方式： 二、 评估得分、结论： 三、 处置意见： 记录医师： 上级医师： 评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 急诊门诊病人病情评估流程 首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估 做出初步诊断 制定治疗方案并记入病程 接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊 急危重症者报告值班二线 接诊医师、二线共同二次评估，必要时请相关科室会诊 主管医师将评估结果告知患者并签字 急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估，完善相关检查及必要治疗，需住院者联系住院治疗 急诊留观病区病人病情评估流程 主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字 附录： 急诊科病情分级标准 一、 病情分级标准： 分级及处理 特征描述 生命体征 I级 危急：立即 处理：立即进入抢救室救治 危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。 心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者 收缩压＜75mmHg 呼吸频率＜10次/分或＞30次/分 SpO2＜85% II级 危重：10分钟内 处理：立即入抢救室监护重要生命体征 生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。 到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。 胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%，活动性出血 收缩压＜90mmHg或≥210mmHg 舒张压＞120mmHg或≤30mmHg 脉搏＜50次/分或＞150次/分或不规律 SpO2为85%与93% III级 紧急：30分钟内 处理：安排诊区优先诊治 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险 收缩压≥180mmHg或≤210mmHg 舒张压＞110mmHg SpO2为93%~97% IV级 不紧急：60分钟内 处理：安排诊区顺序急诊 有潜在危险性，低紧急度 护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。 生命体征正常，有不适主诉或症状 V级 非紧急：120分钟内 处理：解释、观察 不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊 患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。 生命体征正常，需要每60分钟检查1次。 二、 注意要点 (一)脉搏 两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。 1．脉搏<40次／分(必须确认是否存在传导障碍)。 2．脉搏>120／分(必须确认是否存在节律障碍)。 (二)动脉血压 两种异常的血压应该引起高度注意。 1．动脉收缩压<80mmHg。 2．动脉收缩压>200mmHg。 ， 对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。 (三)体温 用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意 1．T<33℃：必须用体温计进行精确确认。 2．T>39.5℃：必须用低体温计进行精确确认。 (四)外周血氧饱和度(Sp02) 当SpO2低于90％时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。耐受不良的征象呼吸频率>25次／分，吸气时间延长，发绀，大汗。 (五)血糖检测 当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：①全身不适；②昏迷；③醉酒；④烦躁不安，意识模糊，淡漠；⑤警觉障碍；⑥癫痫。 两种异常血糖应该引起注意：①血糖<2.8mmol／I；②血糖>16mmol／L。 (六)呼吸频率 两种异常的呼吸频率应该引起注意。 1.呼吸<10次／分 询问可能的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的情况。 2.呼吸>25次／分 将患者置于半卧位置，分诊Ⅱ将患者送至抢救区。 (七)疼痛 如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>7分，分诊护士将患者分诊Ⅱ，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。 1.对以下指标进行准确询问 ①疼痛位置；②疼痛持续的时间；③疼痛的强度；④疼痛诱发因素；⑤患者是否进行镇痛治疗。 2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：①头痛；②腰痛(肾结石?_)；③年轻女性腹痛(宫外孕?)；④怀疑脱位；⑤睾丸疼痛(睾丸扭转?)；⑥胸痛：绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。 胸痛分级标准 胸骨后压榨性疼痛 向颌下、四肢放散 伴有晕厥 双上肢收缩压之差>20mmHg I 抢救区 18导联ECG 通知医生 非典型疼痛、胸部两旁 伴随身体不适 有呼吸困难 肢端发绀 花斑 恶心呕吐 外周皮肤黏膜苍白 败血症症状(发热，低体温等) 咯血 神经系统症状 Ⅱ 做18导联ECG 抢救区 高血压分级标准 收缩压>210mmHg或舒张压>110mmHg 伴随以下情况 脑血管情况：意识障碍、恶心、神经系统症状、 痉挛、抽搐 呼吸系统呼吸困难、发绀 伴随胸痛 - 妊娠 I 抢救区 单纯性收缩>210mmHg 或舒张压>110mmHg Ⅱ 诊区 ECG 立即通知医师 收缩压180～210mmHg 舒张压<110mmHg Ⅲ 诊室 收缩压单独<180mmHg Ⅳ-Ⅴ 诊室 心动过速分级标准 P≥180次／分 呼吸心搏停止 大动脉搏动消失 I 抢救区 ECG 通知医师 P<50次／分或≥150次／分 持续发作<48小时 急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白，有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状 Ⅱ 抢救区 ECG 通知医师 P120~150次／分 心律失常>48小时 Ⅲ 诊室 呼吸困难分级标准 呼吸停止或呼吸暂停 意识丧失、glasgow<12L／分、无活动、咳血、 咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<150L／分或<30%、不能自行实施操作 I 抢救区 不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧 中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<6小时、peakflow≥150～<300L／分 Ⅱ 同上 休息有呼吸困难>6小时、peakflow／>300～＜400L／分、易激动、烦躁 Ⅲ 诊室 活动出现憋气>24小时、peakflow>400L／分、意识正常 Ⅳ 诊室 血流动力学和呼吸系统参数分级 分级 心率 呼吸 SpO2 收缩压 舒张压 I 停止 P≥180次/分 呼吸停止或呼吸暂停 R＜10次/分or R≥40次/分 ≤85% ＜75mmHg Ⅱ P≥150次/分or P＜50次/分 不规律的脉搏 R≥30次/分 ＞85% ＜90% ≥75mmHg ≤90mmHg ≥210mmHg ≤30mmHg 或≥120mmHg Ⅲ P：120~150次/分 心律失常 R≥25次/分 or R＜30次/分 ≥90% ≤93% ≥180mmHg ≤210mmHg Ⅳ-Ⅴ P：50~120次/分 R10~25次/分 ＞93% 90~180mmHg 腹部疼痛分级标准 T>38℃或％35.5℃，BP>100mmHg 疼痛评分>7分 Ⅳ级 平卧 镇痛 糖尿病患者检测血糖>14mmoL／L 有酮味 Ⅳ级 Ⅳ级 查尿常规、血酮体 呕血、黑便 Ⅱ级 血红蛋白、粪常规 严重外伤 Ⅱ级 烦躁不安 Ⅱ级 上腹痛 Ⅱ级 ECG 女性小腹痛 血压异常，有不规则月经史 Ⅳ级 查尿hCG Ⅱ级 外伤分级标准 严重外伤 血流动力学改变 面色苍白+++ I级 抢救区抗休克治疗 急性腹部外伤 Ⅱ级 抢救区 检查：体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规 创伤＞24小时 皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应 一般情况良好 Ⅲ级 诊室测定各项指标 常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、 Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>