急性脑梗死溶栓十问.doc

急性脑梗死溶栓十问 收治一个脑梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。 根据发病原因不同，急性脑梗死又可以分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三大类。 2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中提出：· 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3—4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快给与rtPA溶栓治疗。 · 发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。收治一个脑梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？下面就来进行关于“急性脑梗死溶栓”之快问快答。■ 问题一：“急性脑梗死有哪些易忽略的症状？”突然出现记忆力减退、眩晕、视物双影、视力下降等常作为首发症状，易被忽略。 ■ 问题二：“如何确定溶栓时间窗？” 如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关，起病时间尤为重要。 如果有一个患者症状逐渐加重，发病时间应从首发症状开始计算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作，则发病时间应从新症状发生时计算。 对于睡眠中发病的患者，起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以起病时间应算作开始睡觉的时间。 ■ 问题三：“脑栓塞是否能溶栓？” 心源性脑栓塞不同于动脉粥样硬化性脑梗死。 动脉粥样硬化慢性狭窄通常会促使侧支循环开放、代偿血管增生，一旦出现血管完全闭塞，因代偿好，灌注可，所以症状相对轻，再灌注损伤、脑出血的发生率也低。 心源性脑栓塞，突发心源性栓子脱落堵塞血栓，灌注有好到无，波动大，症状重，溶栓后出血转化风险高。心源性栓子常为陈旧性血栓，即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍会堵塞远端血栓，出现症状缓解后复发甚至加重。 ■ 问题四：“静脉溶栓再通率是多少呢？” 基底动脉再通率30%左右，劲动脉末端病变再通率6%左右，劲总动脉病变再通率27%左右。 溶栓再通率无法达到100%通常是由于：· 血栓形成时间过长，超过4小时以后时间越长血栓越难溶解； · 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位； · 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。■ 问题五：“溶栓之后症状一定就能缓解？” 发病时间窗大于4.5小时或6小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，我们称这个叫无效再通。 对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这时血管再通，临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。 ■ 问题六：“溶栓再通后为什么会再次梗塞？” 部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞10~20%的情况，这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动，可能会在远端发生闭塞。另一方面，溶栓这一操作激活了血小板，使得高凝状态出现。另外，原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。■ 问题七：“溶栓后为什么会发生脑出血？” 一方面缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。另一方面梗死后期血脑屏障通透性增高，再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。 ■ 问题八：“溶栓后出血的高危因素有哪些？” 1）溶栓治疗距离发病时间超过6—12小时；2）溶栓治疗前CT显示大面积脑梗塞；3）未控制的的高血压（BP＞180~200/100mmHg）；4）溶栓药物剂量过大；5）临床病情危重，NIHSS卒中评分＞25分。 问题九：“脑梗死患者入院后为什么病情还在进一步加重？” 进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展时间从数小时到十余天不等。20%-40%脑梗死患者可能会出现这种情况，造成进展原因主要有： · 血栓的扩展 · 其他血管或侧支血管阻塞 · 其他原有疾病或并发症的影响，例如糖尿病、心肺功能不全、脑水肿、感染等。问题十：“不溶栓就好不了么？” 中国国家卒中登记数据库研究显示我国只有7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗，剩下的93%怎么样了呢？ · 部分患者血栓可能发生自溶，有自然再通的可能； · 侧支循环良好的患者可代偿； · 脑栓塞的患者血栓自行移动可缓解部分血管闭塞； · 最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼，可以有效促进精神经功能恢复。相关阅读急性脑梗死28问！纯干货不带水常有患者家属问说，来的时候还好好的，怎么越来越不行了呢？怎么回答？如果患者是脑梗来的，那么这个答案在第13个问题下面~（友情提示：本文较长，做好心理准备呦~）众所周知，急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。 那么问题来了，上面说的概念我们都知道啊，不来点真的怎么行？好了，28个干货问答够不够？还不够请在看完后留言给我们具体问题~留言板等你~ 问题1：脑血栓如何形成的？ 血栓如何形成这个问题回答就不多废话了，看图理解（图1）↓ 图1 问题2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？ 目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。 1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性增高。 2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高。 问题3：如何确定溶栓时间窗? 1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。 2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。 3. 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 问题4：急性期治疗选择？ 1. 静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV禁忌的选介入可能合理（IIa，C）。 2. 血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行。 3. 支架取栓优于动脉溶栓（I，E）。 4. 责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C）。 最新静脉溶栓的适应证（3h内）：①有神经功能缺损症状的急性脑梗死；②发病3h以内；③年龄18岁或以上；④签署知情同意书；⑤NIHSS大于4分小于25分。 问题5：溶栓适合年龄？ 小于18岁，无年龄高限。 问题6：脑缺血6min组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间窗为3-4.5小时? 这个问题涉及到半暗带（如图2所示）红色部分为不可逆梗死，几乎100%缺血，但蓝色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即蓝色部分，所以时间就是大脑，务必争分夺秒！ 图2 问题7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？ 1. 基底动脉的再通率只有30%左右。 2. 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。 3. 颈总动脉只有27%左右的再通率。 4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处：①血管再通；②防止进展；③改善血液流变学。 问题8：动静脉溶栓再通率为什么不是100% 1. 超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。 2. 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位。 3. 多血管狭窄，无可代侧支血管。 4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。 图3 问题9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？ 1. 再闭塞10-20% 。 2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。 3. 激活了血小板，导致高凝状态。（这也是溶栓后抗凝的原因）原有斑块存在处，再次成为血栓发源地。 问题10：溶栓后出血的危险因素？ 出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素：①溶栓治疗距离发生时间超过6~12小时；②溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞；③未控制的高血压（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓药剂量过大；⑤临床病情太重，NIHSS卒中评分＞25分（范围0~43分，正常0分）。 问题11：溶栓后出血的机理 ？ 机制主要有：①继发性纤溶亢进和凝血障碍（蛇咬伤）；②缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出；③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。 图4 问题12：溶栓后出血的处置？ 1. 脱水减轻脑水肿，甘露醇，白蛋白。 2. 输血浆，血小板。 3. 开瓣减压。 问题13：入院后病情为什么还会进展？ 进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一，从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%，致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因：①血栓的扩展；②其他血管或侧支血管阻塞；③脑水肿，高血糖高温，感染，心肺功能不全。 问题14：溶栓治疗延误，会出现在哪些环节？ 溶栓延误时间环节：①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单；②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式；③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式；④rt-PA无药或送药延迟；⑤CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；⑦护士操作不熟悉；导诊人员对工作重视程度不够。 问题15：脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策 1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题，意味着侧支循环不佳，影响溶栓的效果不佳。2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变，会造成缺血，对脑血管屏障造成破坏，溶栓易出现出血，需要与家属交代清楚风险。 图5 问题16 ：颈动脉斑块与脑梗死相关性？ 1.颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化，颈动脉是窗口。 2.颈动脉狭窄可致脑灌注不够。 3.颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致，动脉--动脉栓塞。 图6 问题17：脑栓塞能否溶栓？ 心源性脑栓塞，无动脉粥样硬化狭窄表现，突发心源性栓子脱落堵塞血栓，灌注有好到无，波动大，症状重，换言之出血转化风险高。 常为陈旧性血栓，溶栓效果不佳，即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍会堵塞远端血栓，出现症状缓解后复发甚至加重。 问题18：其他条件符合，头CT排除出血就能溶栓？ CT分辨率较MRI低，CT脑干有伪影。小量出血一定要重视，多人阅片，不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合，例如：伴有头痛鉴别。 问题19：急性脑梗死多长时间可开始康复？ 1. 脑血栓形成可尽早下床活动。 2. 心源性脑栓塞，动脉-动脉1周内尽量休息。 问题20：不溶栓神经功能就不会恢复？ 1. 部分血栓会自溶，有自然再通可能。 2. 侧支循环好，可代偿。 3. 脑栓塞血栓可移动，缓解血管闭塞。 4. 康复可促进神经功能恢复。 问题21：昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死 1. 瞳孔：针尖样瞳孔，很可能是脑干梗死；瞳孔不等大，很可能是脑半球梗死。 2. 肢体瘫痪、病理征：给疼痛刺激，脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征；脑半球梗死多是一侧肢体瘫痪，一侧病理征。 问题22：急性脑梗死易忽略症状有哪些？ 1. 突然出现记忆力减退，常延误就诊。 2.