急诊急救的抢救—心肺复苏.doc

急诊急救的抢救 课程讲义 讲义目录 概述 一、基础生命支持 二、电除颤（非同步） 三、高级生命支持 2005年心肺复苏（CPR）指南修订依据 　　 　　 　　2005年CPR指南修订的目的 　　简化CPR教材，便于公众救护者和专业人员同样易学、易记、易做 　　提高CPR的质量是核心 　　 　　2005年指南重点推荐 　　简化心源性猝死（SCA）的判断：无意识、无呼吸.吹气2口，立即CPR 　　对所有年龄的病人的单人复苏按压-通气比30：2，高级气道建立通气8－10次/ 分 　　对所有通气（除呼吸机外）,吹气>1秒，可见胸廓抬起 　　强调胸外按压的重要性：用力快压（100次/ 分），减少胸外按压的中断（核心要点），胸廓完全反弹，避免过度通气 　　抢救室颤（VF）/无脉VT时，只做一次电击，立即CPR（5个周期） 2min ，检查1次心律 　　 　　2005年CPR指南 　　基础生命支持 　　除颤 　　高级生命支持 　　 一、基础生命支持 　　心肺复苏流程 　　 　　 　　心肺复苏步骤 　　1.保证环境安全。 　　2.判断意识。 　　3.如无意识反应，立即呼救。 　　4.仰卧位于坚硬的平面上,松开衣领及腰带。 　　5.开放气道，清理呼吸道。 　　6.判断有无呼吸，一听二看三感觉。（时间不超过10秒） 　　7.如果没有呼吸，先进行2次人工呼吸。 　　8.在10秒内判断大动脉搏动。 　　9.在不能确定有脉搏时，立即心外按压。 　　10.按压与呼吸比例为30:2，5个循环后检查脉搏及循环征象。 　　 　　评估现场，保证安全 　　首先评估现场是否有潜在的危险，在进行CPR之前要确保施救者和遇难者处于安全环境防止继发意外发生。 　　 　　 　　基础CPR-心脏骤停的识别 　　－没有意识 　　－没有呼吸 　　不要混淆叹气样呼吸和正常呼吸 　　删除了心外按压前，公众救护者评估循环体征 　　 　　判断意识 　　抢救者站或跪于病人右侧，轻拍病人肩部，在病人两侧耳边大声询问病人，“你怎样？”确定病人无反应。 　　 　　 呼救 　　1.寻求帮助，召唤其他医务人员参加抢救，同时记住时间，开始抢救病人。 　　2.启动EMS（急救医疗服务）系统：请别人拨叫急救电话120，讲明现场情况等，第一救助者立即开始抢救。 　　 　　 　　摆正体位 　　使病人仰卧于硬板床或地上（如病人位于软床上应身下垫硬板），去枕。如病人俯卧或侧卧，应立即为其摆正体位。给病人翻身时应注意保护其头颈部，尽量使头、颈、躯干保持同一水平整体翻转。 　　摆正体位后，松开病人衣领及腰带 　　 　　 　　开放气道--仰头抬颏法 　　左手小鱼际置于患者前额，右手食指及中指并拢置于其下颏中点右侧约两厘米处，将下颌托起，使头后仰，气道开放。（此为常用方法） 　　 　　 　　 　　 　　清理呼吸道 　　 　　 　　检查呼吸 　　（判断时间小于10秒） 　　将脸靠近患者口鼻处，距离约3厘米 　　1.听 —— 有无呼吸声 　　2.看 —— 观察病人胸部有无起伏 　　3.感觉—— 有无气体呼出 　　 　　　　　同时数1001 1002 1003至1007 　　 　　人工呼吸术 　　1.口对口人工呼吸 　　 　　2.简易呼吸器辅助呼吸 　　 　　口对口人工呼吸 　　抢救者用压在病人前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，另一只手的食指、中指并拢将颏部向前抬起，抢救者双唇包绕病人口部，形成封闭腔，严防漏气，吹气量约500-600ml，要观察到胸廓起伏，吹气时间大于1秒。松开口鼻使病人从鼻孔呼气，此时病人胸部自行回缩。重复进行吹气、放松，口对口人工呼吸两次。 　　 　　 　　简易呼吸器的使用（EC手法） 　　操作者左手的拇指与食指分开下压面罩，其余三指放于病人下颌角并上拉，使面罩与病人口鼻部形成相对密闭腔，防止漏气。 　　另一手挤压气囊，按压球囊时间应＞1秒。 　　每次挤压气量为500ml-600ml，使胸廓抬起 　　放松气囊，胸廓自行回缩， 挤压与放松所占时间比例为1:1.5—2 　　 　　 　　人工呼吸时应注意的问题 　　1.吹气时间大于1秒，眼看胸廓抬起为有效潮气量=500—600ML/次 　　2.单人、双人按压与吹气比例均为30:2 　　3.当高级气道建立（如气管内插管）后，2人进行CPR的吹气频率为8-10次/分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。 　　 　　检查脉搏 　　（判断时间小于10秒） 　　抢救者左手仍置于病人前额不动，右手食指和中指从下颌中点顺气管下滑至喉结处，再向近侧下滑2.5厘米，（从颈前甲状软骨外侧，滑向气管与胸锁乳突肌之间）检查颈动脉搏动。 　 时数1001 1002 1003至1007。 　　 　　 　　胸外按压技术 　　仰卧＋硬板 　　跪在受难者身边 　　主力手掌根部放在胸骨中下1/3处或两乳头连线中点 　　（2005年心肺复苏新指南） 　　 　　 　　另一手掌的根部至于前一手掌之上，使两手平行重叠 　　不要按压肋骨，上腹部，剑突部位 　　 　　 　　以手掌跟部为着力点，双肘关节伸直，借助臂、肩和上半身的力量，垂直向下用力按压。 　　按压深度至少4－5cm 　　按压频率每分钟100次 　　按压后使胸廓完全回弹，手不移开胸部 　　按压放松时间各占50% 　　 　　 　　胸外按压时操作者数数方法: 　　第1个循环: 101. 102. 103…..至130，辅助呼吸两次 　　第2个循环: 201. 202. 203…..至230，辅助呼吸两次 　　第3个循环: 301. 302. 303…..至330，辅助呼吸两次 　　第4个循环: 401. 402. 403…..至430，辅助呼吸两次 　　第5个循环: 501. 502. 503…..至530，辅助呼吸两次 　　 　　常见错误的按压手法 　　A.抢救者双肩与患者胸骨不垂直，导致按压无效或骨折，特别是摇摆式按压，更易出并发症。 　　B.抢救者按压时肘部弯曲，用力不够，按压深度达不到4—5CM。 　　C.胸外按压时双手交叉放置，或手指也压在胸壁上，易造成骨折。 　　 二、电除颤（非同步） 　　 　　初级心肺复苏-除颤 　　大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 　　室颤最有效的治疗是除颤，除颤成功率可能性随时间延长迅速降低 　　室颤在几分钟内易蜕变成心室停搏 　　 　　除颤与生存率的关系 　 　　 　　 　　除颤要遵循安全原则 　　推荐一次除颤 　　150－200J双相波－更得到高的首次除颤成功率 　　360J单向波 　　对于成人院外VF或无脉VT并且急救小组（EMS）反应间期>4－5分钟，在除颤前做1.5-3分钟的CPR 　　 　　特殊情况下的除颤 　　如患者躺在水上，或胸部有水，或大汗淋漓，应搬离水区，擦胸，除颤。 　　如病人植入过起搏器，除颤电极远离至少2.5cm以上，不要放在起搏器上方，除颤后要请专业心血管人员检查起搏器。 　　除颤成功的判定 　　实施电击后VF终止至少5秒，成功除颤后的复发不等于除颤失败 　　除颤时应注意的问题 　　电除颤后立即进行心外按压及CPR，直至进行5个周期30：2（约2分钟）的CPR后再进行循环评估为什么？ 　　室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、心室停搏）可持续数分钟 　　除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注 　　除颤后立即进行几分钟CPR有利于适当的灌注出现 　　减少心脏按压中断时间 三、高级生命支持 　　插管 　　气道和静脉通路 　　有效通气 　　外周静脉未建立时气管内给药（肾上腺素、阿托品、利多卡因等） 　　减少误吸 　　为了避免较长时间中断胸外按压，急救者可把插管推迟到自主循环恢复后在进行 　　 　　CPR时气管插管需注意问题 　　插管时尽量减少中断胸外按压次数和时间，应限制在 < 10秒 　　只有在暴露声带和插入导管时，停止按压，一旦导管插过声带，立即恢复按压 　　如在一次以上插管，在插管之间给氧合作用，通气和按压 　　插管困难者，只需球囊面罩通气即可--没有前瞻性随机研究评价复苏时简易呼吸器和气管插管对结果的影响 　　如病人插入高级气道，双人复苏不再用CPR周期，而是按压者以100次/分按压，不为通气而中断按压，通气者8－10次/分通气，通气/按压不需同步 　　 　　静脉通路 　　静脉通路 　　液体选择－－生理盐水 　　其它液体 　　林格氏液 　　大分子胶体液－低血容量 　　葡萄糖仅用于有低血糖（替代盐水） 　　用三通装置 　　静脉穿刺针至少18号 　　外周静脉 　　不影响CPR的操作，到达心脏 　　1－2分钟，给药后用20ml的液体 　　静脉注射，抬高肢体10－20秒 　　中央静脉通路：一般不选， 　　中断CPR，如经除颤、静脉、 　　IO给药后ROSC未恢复可考虑（股静脉） 　　 　　 　　高级心肺复苏-对药物应用的定位 　　在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早期除颤是第一位重要的 　　用药是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰 　　药物选择 　　· 肾上腺素 　　· Alpha property:＋＋ 　　· Powerful vasoconstriction增加心肌和脑供血 　　· Beta property:＋ 　　· Myocardial stimulation增加心肌做功；减少心内膜下供血 　　· 肾上腺素－－复苏时仍是首选 　　· 规格：1mg/支 　　· 10mg配10ml注射器（1mg/ml） 　　· 3mg配10ml（最好注射用水稀释） 　　· 用法： 　　– 如外周静脉没建立,3mg气管内给药，可重复一次 　　– 每3－5分钟给予1mgIV 　　 　　复苏药物－阿托品 　　· 硫酸阿托品可逆转胆碱能神经介导的心动过缓,使血管阻力下降和血压下降 　　回顾性研究已插管—顽固性心脏停搏--使用阿托品—提高入院存活率 　　· 阿托品：心室停博，无脉电活动（PEA），窦性、房性、结性心动过缓血流动力学不稳定的病人 　　· 阿托品剂量3mg配3ml（1mg/ml） 　　· 单一最大剂量3mg IV,（推荐级别未定） 　　 　　抗心律失常药 　　· 胺碘酮：静脉应用胺碘酮影响钠、钾和钙通道以及有a和β肾上腺素能特性,用于治疗对CPR、除颤、肾上腺素无反应的室颤或无脉室速的治疗（Ⅱb） 　　– 研究显示—可改善存活入院率,可改善对除颤的反应 　　· 300mg配在10ml注射器 　　· 首次剂量300mg IV,重复剂量150mg IV 　　· 利多卡因—改善短期存活率,但自主循环恢复率较低和有较高的心脏停搏发生率 　　· 目前仅用于心肌梗死后的室性心律失常 　　· 初始剂量1-1.5mg/kg IV 　　· 如VF/无脉室速持续，5-10分后，再给与0.5-0.75mg/kg IV ，最大剂量3mg/kg 　　· 镁剂：终止尖端扭转室速 　　· 用法：硫酸镁1-2 g稀释于5%葡萄糖溶液10ml 　　· 5－20分钟推入（2a） 　　 　　高级心肺复苏-改善血流动力学的药物 　　· 碳酸氢钠 　　· 用于原有酸中毒、高钾血症、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人 　　· 应用原则：宜小不宜大，宜晚不易早，宜慢不宜快 　　· 应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注