心脏外科手术中一助手术步骤.doc

脏外科手术中一助手术操作步骤 1. 切皮：主刀切皮时，一助左手持吸引器，吸引术中切皮时散发的烟和异味；右手拿一块纱布，跟随主刀的电刀，见出血点时用纱布轻蘸出血处然后稍用力向外扳开皮肤（若不出血，可松一下压紧的皮肤），以便主刀准确判断出血部位和止血。 2. 锯胸骨：主刀锯完胸骨后，一助协助主刀在左侧胸骨断面上均匀涂抹骨蜡，注意病人年龄大时，尽量少涂抹骨蜡，以免引起术后胸骨不愈合。然后帮主刀仔细检查有无胸骨后出血点（尤其是胸骨上窝处有无出血点），仔细止血。 3. 放置开刀巾：仔细止血后，取一块开刀巾与主刀分别平行放置于胸骨切口两侧。 4. 放置胸骨撑开器：当主刀放置胸骨撑开器时，一助左手向外侧牵拉胸骨的下端，以便于主刀放置撑开器。 5. 游离胸腺：仔细寻找胸腺的分叶处，沿分叶处游离胸腺，注意胸腺组织较脆，游离时一助用镊子轻轻夹持主刀对侧的胸腺组织，仔细止血（避免用力夹持较大块胸腺组织，以免肝素化后或者术后出血）。 6. 切心包：用镊子夹持主刀对侧的心包并向上提起（以免用电刀切心包时伤及心脏），当主刀向头端切心包时，一助右手持镊子向头端轻推胸腺组织（此处注意保护无名静脉）；当主刀向下切心包时，可用镊子轻压心脏表面，以免电刀触及心脏。 7. 悬吊心包：注意打结时力度要适度，尤其是主动脉根部的两根悬吊线。 8. 心外探查：主刀用吸引器吸除心包内积液，注意各房室腔的大小，主动脉和主肺动脉的粗细；探查主动脉瓣的关闭感，有无合并左上腔静脉。 9. 缝荷包：主刀于升主动脉根部缝两圈荷包时，一助协助套鲁米尔，并在其上夹一把蚊钳放置于胸骨撑开器的两侧（注意蚊钳尖端不要超出鲁米尔边缘，且鲁米尔放置于胸骨撑开器两侧时，留线长度应距胸骨撑开器约1cm为宜。缝主动脉根部停搏液灌注管荷包时操作同上，注意缝第一针时要先套一根标志线。 10. 剪开主动脉荷包内的外膜：主刀先用组织剪剪开主动脉插管荷包和灌注针头插管荷包处的主动脉外膜；然后再剪开下腔静脉出的心包膜（注意紧贴下腔静脉）；最后剪开上腔静脉与主动脉根部之间（亦即左房顶部）的心包膜（注意不要紧靠上腔静脉处，在靠外侧较透明处剪开）。此时一助注意要用镊子或者血管钳向左侧推开主动脉以便于暴露视野。 11. 套上下腔静脉阻断带：先套上腔静脉阻断带，此时一助左手持血管钳，右手拉紧阻断带，将其递于上腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。再套下腔静脉阻断带，此时应右手持血管钳，左手拉紧阻断带，将其递于下腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。 12. 放置灌注管：放完上下将静脉阻断带后，一助将灌注管用蚊钳固定于患者头端的无菌单上（注意固定牢固）。主刀将左心固定于患者头端的无菌单上。 13. 看管道：主刀仔细查看主动脉插管，上下腔静脉插管，并调整橡皮圈的位置。 14. 插主动脉插管：插管时要注意询问ACT时间（３００秒时插管）是否适合插管。主刀左手持主动脉插管，右手持尖刀片，切开主动脉后将主动脉插管插入主动脉（注意主动脉插管的斜面朝向患者的头端）；一助先收紧左侧鲁米尔，将其递于主刀手中，然后再收紧右侧鲁米尔（注意收鲁米尔时力度要适宜，以主动脉根部不出血为主）。再持主刀递给的线绳于插管上方约1~1.5cm处打方结固定主动脉插管（注意线结要打在鲁米尔上）。最后，持主刀递给的7号丝线打结再次固定左侧鲁米尔和主动脉插管（注意结亦要打在鲁米尔上）。然后将二助递给的主动脉管道调整好方向，待主刀将主动脉插管的气体排净后，一助将主动脉管道口与主动脉插管口紧靠，待血液在主动脉管道内充盈将气体排净后，将主动脉管道与主动脉插管迅速对接，扣紧一扣后，手捏两者扣紧处，使主动脉管道成为弓形，仔细观察有无气泡；若没有，则继续推进，当连接好后再次将连接处弓形抬起观察有无气泡。如有则需要将两者断开重新连接，重复上述步骤。连接好后，在主刀用血管钳将管道在患者头端的无菌单上固定好后，一助用血管钳将主动脉管道固定于病人左侧的无菌单上，注意保持管道不要折弯和扭曲。用开刀巾覆盖。 15. 插上下腔静脉插管：插上腔静脉时，一助左手拿镊子，右手持蚊钳，待主刀确定好右心耳钳夹位置后一助有蚊钳钳夹相应位置，与二助协同将蚊钳向内聚便于主刀用镊子夹持右心耳，一助夹持主刀对侧，然后一二助将蚊钳拉紧使心耳展平便于主刀切开右心耳。当主刀将上腔静脉插管插入上腔静脉后，一助松开镊子和蚊钳，用主刀递于的线绳打结固定插管，此时注意打结时要保持结适当紧并绕管道一周再次打结固定。插下腔静脉插管时，同样当主刀确定好钳夹位置后一助用蚊钳钳夹相应位置，余操作基本同插上腔静脉时，注意打结时要尽量向下压以便结扎到右心房组织。 16. 插灌注针头：当主刀插灌注针头时，一助注意提线，并收紧鲁米尔。主刀将左心吸引管和主动脉灌注管与灌注针头连接。 17. 转机、降温、停搏液排气：待体外循环建立后，问麻醉医师ACT情况（４８０秒以上）。转机并行循环，降温，并将停搏液排气。 18. 缝左心：在转机降温过程中，主刀在右上肺静脉近左心房处缝左心，此时一助注意用左手轻轻向左搬开心脏以便暴露视野，然后协助主刀将左心缝线穿垫片。当主刀切开右上肺静脉插入左心后，一助注意收紧鲁米尔。并将左心和鲁米尔平行放置，便于主刀用7号线结扎，用蚊钳将左心和鲁米尔固定于患者右侧的无菌单上。 19. 冰盐水纱布覆盖心脏：待降温后主刀将冰盐水纱布放置于心脏表面，放之前一助注意用右心吸净心包内积存血液。 20. 阻断上下腔静脉、主动脉和灌注停跳液：待转机降温至适宜温度后，主刀依次阻断上腔静脉、下腔静脉和升主动脉，然后一助将上腔静脉插管用开刀巾固定于胸骨撑开器的左上端。一旦阻断升主动脉后立即经主动脉根部顺行灌注冷血停跳液（注意观察灌注压），使心脏停跳完全（心电图示直线）。 21. 切开右房：一助左手扶持下腔静脉插管，右手持镊子；待主刀切开右房时，一助用镊子夹持主刀的对侧，便于主刀切开右房。然后一助将下腔静脉插管与下腔静脉阻断带的鲁米尔平行扶持，主导用线绳结扎，血管钳固定。二助将右心放置于冠状静脉窦处（注意不要损伤房室结及其他传导系统）。 22. 切开并拉开房间隔：二助将右心吸引器放置于冠状静脉窦处，注意避免损伤Koch三角。主刀用尖刀片切开房间隔，一助用镊子夹持主刀的对侧以便于暴露。切开后，主刀缝两针牵引线，一针缝于主刀侧的心包上打结固定向右拉开房间隔，另一针缝于左侧房间隔的左方面，并用蚊钳固定于左侧的无菌单上向左拉开房间隔。 23. 剪除病变瓣膜并试瓣：一助（或者二助）用眼睑拉钩向左拉开房间隔，主刀用持瓣器钳夹二尖瓣前瓣瓣叶，用尖刀片在距离瓣环约2~3mm处切开，然后用剪刀和瓣膜剪剪除病变瓣膜及其瓣下结构（注意避免切除过多乳头肌以及残留过长腱索以免影响换瓣后瓣膜的启闭），剪完后主刀用试瓣器测试置换瓣膜的型号以选择瓣膜。 24. 缝瓣膜：主刀用2-0滑线连续缝合置换相应型号的瓣膜。当瓣膜未下至心脏表面附近时，一助应右手持瓣，左手拉线；当主刀将瓣膜放至近心脏表面时，此时一助应右手拉线，拉线时要注意线要保持适当的张力，应主刀的要求适时松线，以便主刀缝合瓣膜。用右手拉线时，要注意右手不要压位于右手下方的主动脉阻断钳和夹持鲁米尔的蚊钳。主刀缝合完毕后打结剪线，注意留结不要太长，以免影响瓣膜的启闭。 25. 试验瓣膜启闭情况：缝合完毕后，主刀用两把镊子或者试瓣器试验瓣膜的启闭情况。确定瓣膜启闭良好后，主刀将房间隔的悬吊线撤掉。 26. 缝合房间隔：用4-0滑线连续两层缝合房间隔，注意不要针距太大以免术后造成左向右分流。缝合至最后一针时，主刀用镊子撑开房间隔切口上端，嘱麻醉师膨肺充分排气，膨最后一次时要求麻醉师持续膨肺，主刀迅速打结关闭房间隔。一助待主刀打结完毕时剪线。并吸除右房内剩余的血液。 27. 左心排气：嘱体外循环医师轻引左心，然后夹闭左上肺静脉处左心；将灌注针头处左心吸引管和灌注连接管与其断开，主刀右手轻抬心尖并抖动，然后下压心尖，将灌注针头处三通与空气相通以便排气。 28. 开放升主动脉：排气充分后，嘱麻醉师将病人取头低位，主刀开放升主动脉阻断钳。 29. 探查三尖瓣及其成形：开放升主动脉后，二助用眼睑拉钩拉开右房，主导探查三尖瓣瓣环情况。若瓣环扩大应行三尖瓣成形术。此时一助应该左手拉线，并将右心吸引器放至管状静脉窦处吸除其部位回心血以便暴露视野。当主刀完成后打结（注意打结前要测试一下三尖瓣瓣口的大小---一般要容纳成人的两个半横指）。轻拉右房，主刀观察三尖瓣返流情况。 30. 缝合右房：当三尖瓣成形满意后，主刀切断结扎下腔静脉和相应鲁米尔的线绳，此时一助注意扶持下腔静脉，以免下腔静脉突然脱出，并将右心放于右房内保持视野清晰。主刀用4-0滑线双层连续缝合右房壁（当右房较大时，第一层缝合时多采用褥式连续缝合，第二层连续缝合）。此时一助左手拉线时要注意保持适当的松紧度，以免开放上下腔静脉停机后压力增高后引起缝合口渗血。第二层缝合当缝至下腔静脉时一助要注意扶持下腔静脉以便主刀绕下腔静脉缝合荷包。完全缝完或者缝完第一层后开放下腔静脉（一助协助撤掉阻断下腔静脉的鲁米尔和丝带），然后完全缝完后开放上腔静脉（主刀切断结扎上腔静脉和右房的线绳，将上腔静脉退至右房）。 31. 拔除下腔静脉：转机并行循环复温待鼻咽温和肛温升至一定温度后，视储血器液平面和心脏复跳情况拔除下腔静脉（待主刀准备好打结时，一助拔除下腔静脉递于二助）。 32. 拔除灌注针头：主刀嘱体外循环医师轻引左心（一方面可以充分排出左心内残余气体，另一方面减轻左心负荷），主刀用两把血管钳夹住左上肺静脉处左心，用线剪剪短左心吸引管用于观察左房压变化指导还血。病情稳定后，主刀拔除灌注针头，此时一助先打一结滑至主动脉根部，待主刀拔除灌注针头后立即将结打紧（此时一助要注意再打下面的结时左手上的插管线要始终保持一定的张力不能放松，以免打结松动引起出血），打结7个左右后剪线（注意先打3~4个结后要在打结反结避免结松动引起术后出血）。 33. 拔除上腔静脉：待病情稳定后，主刀嘱体外循环医师停机后还血，待血压、心率等血流动力学指标相对稳定后，主刀拔除上腔静脉并用直角钳或者心耳钳钳夹上腔静脉插管处（即右心耳），一助此时用7号线结扎右心耳（注意打结时不要过度牵拉右心耳以免将右心耳撕裂，另外要打1~2个反结固定）。然后主刀将右心耳处缝一针，一助先打一结，即而绕右心耳出第一道结扎线处一周，再次打结固定。 34. 拔除主动脉管道：待血流动力学稳定，体外循环医师基本将储血器中的血液换回体内后，在血压稳定在收缩压为110~120mmHg时主刀拔除主动脉插管。同样一助先打一结滑至近主动脉处时，主刀用镊子夹持纱布作掩盖并拔除主动脉插管，一助在此同时立即将结打紧至不出血为止（不必用力过大）并使左手持插管线始终保持一定的张力，待主刀将对侧的插管线打结2个以后，一助再继续打结，一般要打7个结左右（注意要打2~3个反结以免心脏跳动时结松动引起出血）。打结后主刀或者一助剪线（留线大约5mm）。 35. 仔细止血并缝合心包：拔除各体外循环管道后，主刀再依次检查右房、左心缝合口、左房顶部上腔静脉左侧切口和升主动脉插灌注针头以及主动脉灌注管的两个缝合口处有无渗血。检查右房切口时，一助用左手或者右手轻扒右室以暴露右房切口（注意不要压迫右冠以及过度压迫右心）。检查左心缝合口时一助操作同上。检查左房顶时，一助用镊子的头端向左轻推升主动脉根部以便暴露，主刀用电刀电凝止血。主刀用纱布轻蘸主动脉根部两个缝合口以明确有无出血，必要时加针固定。仔细止血见无明显出血后主刀用无创线缝闭心包切口，一助打结后将线规律与胸骨撑开器垂直放置，待所有心包缝线打结后将所有打结后的缝线递于主刀，主刀剪线。然后撤掉胸骨撑开器和开刀巾。仔细查看左右两侧胸骨后方以及胸骨断面和胸骨上窝处有无出血。检查胸骨后方时，一助协助主刀检查右侧。检查左侧胸骨上窝时，一助右手用甲状腺拉钩提拉胸骨上窝处左侧皮下组织，左手向左牵拉胸骨上段以便显露。同样检查右侧胸骨上窝处时，一助仍然右手用甲状腺拉钩