心肺复苏与心脏急救指南.doc

心肺复苏与心脏急救指南 一. 历史概况 现代心肺复苏技术始于60年代初期，从1965年开始美国曾经有过5次关于CPR的专业会议，制定了4个CPR标准，最新一个文本公布于1992年，此部分内容主要以U.S.A.-C.P.R.-1992为蓝本，讲述成人CPR。 1978年美国国会通过决议，确认急诊医学为一个独立学科，为医学生的必修课，主要内容包括C.P.R.和灾害救治。 现代CPR已成为急诊医学的重要内容，并正在从医院走向社会，目前只要迅速进行CPR和高级心脏救生，30%~40％的院外室颤可复苏成功。 美国有正规的CPR培训计划，经脱产三个月培训可获得CPR执照，目前已有4千万人执有CPR执照，占美国总人口的1/6。 中国CPR开展也较早，不乏成功的报道，但是根据北京心肺血管研究中心流行病学研究室赵冬等人采用WHO-MONICA方案对1984年1月1日~1991年12月31日期间北京地区70万自然人群25~74岁急性冠心病事件的监测显示：院外发生心脏停搏后接受CPR的比例平均为15.6％，而成功率仅为0.1％。 目前主要的问题是： 1)如何使CPR标准化，特别是剔除一些经科学证明是不正确的观点与做法。 2)如何使CPR普及化，使CPR走向社会。 二. 初级心肺复苏 Basic Life Support B.L.S. 基础生命支持 概念：有适应证，有可操作者，无抢救的任何设备。 目的：迅速识别和采取措施预防循环与呼吸停止或不足，通过CPR从外部支持循环与呼吸停止者的血液循环和通气，对心、脑和其他重要脏器提供氧气，成败的关键是速度，要求4分钟内开始BLS。 适应证： 1)任何原因造成的呼吸停止。 2)心脏停搏，即任何情况下的心脏停止供血，包括室颤、室速、心脏静止和电机械分离。 顺序：A.B.C. ： A.B.C.之前应有Call for help。 A：Airwayy 气道 B：Breathing 呼吸 C：Circulation 循环 内容： A：Airwayy 1.判断有无反应。 2.放好体位：仰卧。 3.开放气道：仰头抬颏法或托颌法，应使头后仰30度，以利气管通畅。 B：Breathing 1.判断有无呼吸 2.实施救生呼吸：口对口法、口对鼻法、口对气管法。 3.注意保持气道通畅，单人CPR时胸外按压与呼吸比应为15：2，双人CPR时为5：1。 C：Circulation 1.判断有无脉搏：有无心音或大动脉搏动。 2.胸外按压： 手法：双手手指交叉，手掌根部下压，胸骨的下1/3。 按压：垂直下压，应将胸骨下压3.5-5.0cm，下压与放松时间相同。 频率：80－100次/分。 3.关于胸外按压产生循环的机制： 心泵学说：认为按压对心脏直接产生压力。 胸泵学说：UCG技术发现心脏静止时四个瓣膜均是开着的，进而认为整个胸腔内的压力是一致升高或降低，而胸外的动静脉压差使血液流动。 最新CPR文本中胸外按压频率的提高就是基于胸泵学说。 注意事项： 1.每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应大于7秒钟。 2.双人CPR应配合协调，避免混乱，负责通气者监测脉搏和血压。 3.无特殊理由尽量不要搬动病人，非搬动不可，CPR中断不应>7秒钟。 并发症： 1.肋骨胸骨剥离，约占CPR的50％。 2.胸骨骨折。 3.气胸。 标准化操作是减少并发症的唯一手段，但是并不能完全避免，任何并发症都不影响CPR的进行。 三.高级心脏救生 Advanced Cardiac life Support A.C.L.S. 应在8分钟内开始 B.L.S.： 呼吸辅助设备： 1.氧气，应给100％纯氧。 2.给氧方式： 密闭面罩：无色透明，有充气囊，有氧接口。适用于完全没有自主呼吸。 开放面罩：面罩两侧有开放孔道，现在已有可调气孔面罩，氧气流量可达6－8L/min。 鼻内导管：最大氧气流量为4L/min。 3.气囊阀门装置：国际通用，淡紫色透明塑料球囊，与面罩、气管内插管同时应用。 4.呼吸机：最好应用定时\定容呼吸机。 5.气管内插管：有条件应尽快进行，适用于通常方法无法给无知觉的病人通气\病人不能保护自己的气道\需要较长时间的通气。 循环辅助设备： 1.床板。 2.自动胸部按压机：可减轻抢救者的劳动强度，理论上使按压更加规范，但是并不提高抢救成功率。（B） 3.气控胸部按压机：效果同上，呼吸心搏联动，用于病房猝死患者的复苏等待。（B） 4.负压胸部按压器：理论上根据胸泵学说可提高抢救成功率，但是尚无临床研究报告，不减轻抢救者的劳动强度。（B） 5.胸内增压法：根据胸泵学说使用腹带，提高血流量，尚未证实可提高复苏成活率。（B） 6.主动脉内气囊反搏：主要适用于冠心病急性泵衰竭介入或手术治疗的准备。如果没有再灌注措施很难增加成活率。过去主要用于外科心脏手术术后恢复。经股动脉送入大约20cm的气囊至主动脉根部，左室收缩期形成负压以减轻心脏作功，左室舒张期形成正压以增加冠状动脉供血。训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。（B） 7.左心辅助泵：经股动脉－主动脉\股静脉－下腔静脉插管，可辅助4L/min的流量，正常人的血流量为4-6L/min。训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。8.体外循环：操作较为复杂，多为外科手术使用。（B） 9.胸内按压：目前仅限于某些特殊情况使用，如胸部外伤、开胸术中、重度低温等，偶用于胸外按压及除颤无效时。（B） 心脏监护与心率失常识别： 1.有条件应立即进行。 2.要能识别一些主要的心率失常如VT、VF、AVB等。 3.要学会应用除颤电极板进行监护。如美国HP公司的除颤器。 建立给药途径： 给要顺序：静脉－气管－心内。 1.静脉有条件应该常规建立中心静脉： 颈内静脉：距离心脏20cm，静脉较直，并发症相对较少，主要是误穿股动脉。 锁骨下静脉：距离心脏10cm，容易固定，并发症相对较多，主要是误穿股动脉及气胸。 股静脉：成功率最高，并发症最低，体位要求不高。缺点是要插管30cm。但是可用多毛管一管多用。 2.外周静脉：最好的外周静脉是肘前静脉，抢救时可用弹丸式推入，不可用腕、手、踝静脉。 3.气管内给药： 1985年版本很推崇，1992年版本已降温。 优点：肺表面积大，药物吸收快，作用时间长。 缺点：给药品种少，给药量亦有限。 方法：应用一根比气管插管稍长的导管，药物稀释至5-10ml，推入。 药物：肾上腺素，阿托品，利多卡因。 4.心脏内给药：只有上述静脉、气管途径均不具备时才考虑使用。缺点是可造成冠状动脉破裂、心包填塞、气胸等并发症，且需要暂停按压和通气。 5.给药泵： 静脉输液泵：单位时间内给入定量的液体，并非匀速，主要适用于外科手术后。 药物注射泵：德国BRAUN泵，精确度为0.1-99ml/h；日本JMS泵，可用各种注射器。 四.心肺复苏与心脏急救药物应用指南 1.肾上腺素： 是在无复苏的情况下唯一可用的药物。适用于心脏停搏，CPR时也可作为第二线升压药，尚可使室颤的细颤变为粗颤。 可同时兴奋α、ß受体，可提高主动脉内平均压，保证重要器官血液供应。 用量一直存在争议：常用量为0.5-1.0mg，稀释为5-10ml，静脉弹丸式注射，5分钟一次，可重复使用。有文献建议大剂量，5-10mg，但尚未证实其安全性。 2.异丙肾上腺素： ß－受体兴奋剂，可兴奋ß1、ß2受体，对α受体无作用。 目前唯一的指征是：心动过缓影响血液动力学，患者有脉搏，阿托品无效。不宜用于心脏停搏，在冠心病患者可加重心肌缺血和心律失常。 用量：2－10vg/min。 3.去甲肾上腺素： 仅适用于外周血管阻力低的低血压患者，已不作为第一线的升压药。 4.多巴胺： 不同剂量有不同的作用，最好应有血液动力学监测，应用掌握滴入速度是关键，一般不主张静脉推注，高浓度时可引起冠状动脉痉挛。 1－2(4)vg/min/kg为多巴胺受体作用，可扩张肾血管及肠系膜血管。 2(4)－10vg/min/kg为ß受体作用，可使心排血量上升，肺毛压不变。 >10vg/min/kg为α受体作用，可使血管收缩，血压上升。 5.多巴酚丁胺：（B） 为ß－受体兴奋剂，有正性肌力作用，用于心力衰竭。2.5－10vg/min/kg。理论上比多巴胺好，但我们实际应用中体会并不比多巴胺更好。 6.利多卡因： 传统的指征为(1985年版本)：1)频发室早(6次/min)。2)RonT。3多形室早。4)连发室早。5)AMI预防心律失常。6)改善电治疗的效果。 目前在CPR时只有二条：1)血液动力学条件容许的室速。2)电除颤无效的室颤。 此外尚可用于：1)AMI时的室性心律失常。2)洋地黄中毒引起的室性心律失常。 其药理特点为：1)在酸性条件下更易发挥作用，故适用于AMI。2)T/2短，文献报道最长T/2为17分钟。3)可引起呼吸抑制和惊厥。 应用方法：50mgIV，5分钟无效可100mgIV，5分钟无效可50-100mgIV；负荷量为250mg。此后以4mg/min静脉点滴维持，并逐渐减至1mg/min。首次使用以1mg/min静脉点滴达不到治疗浓度。 7.普鲁卡因酰胺：（B） 用于室速利多卡因治疗无效时。目前国内可能已经不生产，但是在国外仍然应用于临床。 8.溴苄胺：（B） 用于电除颤及利多卡因无效的室颤，利多卡因治疗复发的室颤，利多卡因与普鲁卡因酰胺无效的室速。目前国内没有生产，亦未引进。 9.阿托品： 适用于窦性心动过缓伴血压下降、伴外周灌注不良、伴频发室早；房室传导阻滞；有试用于心脏静止的报道。 10.三联针： 旧三联：肾上腺素1mg、去甲肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。 新三联：肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg. 既无理论根据，亦无临床实践证实其可提高CPR的成功率。 11.吗啡： 适用于：1)急性肺水肿。2)AMI。3)硝酸甘油不能缓解的心绞痛。 作用机理： 1)扩张容量血管，减轻心脏前负荷，减轻左室壁张力，减轻心肌耗氧。这是吗啡用于缺血性心脏病的主要机理。 2)镇静，通过中枢镇静作用减轻交感神经的兴奋性，降低心肌耗氧量。 3)镇痛，是相对次要的作用。 用法：3－5mgIV/5min，负荷量可达20mg，以血压不低为原则。 12.硝酸甘油： 为容量血管扩张剂，一般对血压影响不大，但是开始应用必须监测血压。冠心病右心室梗塞应用应极为慎重。既往是禁用于心肌梗塞的。 口含适应症为缓解心绞痛，0.6-1.2mg/5min，可使血药浓度在3min内达600－1200mg。以血压不低为原则。 静脉点滴适应症为减轻心力衰竭和预防不稳定性心绞痛，用法从10vg/min开始，可用至50－200vg/min。 13.硝普钠： 用于高血压危象和急性左心衰竭。 有人认为冠心病患者用硝酸甘油较硝普钠为好，主要是硝普钠对后负荷有影响，可降低冠状动脉的灌注。 用法：12.5-25vg/min开始，最大剂量可达400-800vg/min，曾有100vg/min×3个月而肾功能正常。必须监测血压。IV时药物配置是关键。是否避光有争议。 14.洋地黄： 急救中只适用于房颤、房扑、室上性心动过速心室率过快者。CPR后的CHF宜用非洋地黄类强心药。在心肌梗塞患者常无助于心力衰竭而可能增加心肌耗氧量、降低室颤阈、易引起心脏破裂，故尤其在24小时内应慎重应用，必须权衡利弊。 15.氨利侬：（B） 同时具有正性肌力作用和血管扩张作用。用于CHF。可0.75mg/kgIV，以后以5-10vg/kg/minIVgtt，应注意血压变化。 16.利尿剂： 适用于ACLS时的急性肺水肿和脑水肿。用于急性肺水肿时其第一作用是血管扩张作用，而后才是利尿