急诊科质量考核标准.doc

医疗质量与安全评价标 项目 质量考核内容及标准 急 诊 科 室 质 量 考 核 标 准 质量考 核标准 1.急诊科是否独立设置。 2.人员是否相对固定 3.布局是否合理。 4.设备是否完备。 5.急诊医务人员是否均经过专业培训。 6.急诊抢救工作是否由主治医师以上（含主治医师）主持或指导。 7.抢救成功率不低于80%。 8.急救设备是否完好。 9.急救药品是否齐全。 10.是否正确使用抢救设备。 11.能否熟练掌握心肺复苏技术。 12.是否制定急诊质量全程监控与管理制度。 13.是否建立急诊“绿色通道”。 14.是否建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 15.建立急诊留观患者管理制度。 16.急诊留观时间平均是否超过72小时。 17.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 18医患沟通充分。 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 科室质量管理小组管理 1.是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 2.是否收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向相关职能科室汇报质量管理工作。 科室医院 感染管理 1.是否落实有关预防和控制医院感染管理规章制度。 2.是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施。 3.是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。 4.是否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。 5.是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。 6.是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行处理。 7.是否对医务人员进行预防和控制医院感染的培训。 8.是否加强抗菌药物临床应用的管理 9.是否加强消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理 相关评 价指标 1.急危重症抢救成功率≥80％。 2.急诊留观时间≤48小时。 3.急救物品完好率100％。 4.急诊病历合格率≥90％。 5.处方合格率≥95％。 6.治愈好转率≥90％。 7.CT检查阳性率≥60％。 8.MRI检查阳性率≥70％。 9.大型X光机检查阳性率≥50％。 10. 尸检率≥15％。 11.开展成分输血比例≥85％。 12.输血适应症合格率≥90％。 13.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 14.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 15.就诊患者对医疗服务满意度≥90％。 核 心 制 度 及 其 他 重 要 制 度 （一） 首诊负责制 1.是否推诿病人。 2.危重病人是否派专人护送。 3.执行是否到位。 4.是否书写门诊病历。 （二） 三级医师查房制度 1.有留观病人时是否及时查房。 2.查房是否规范。 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录。 （三） 疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论。 2.是否及时进行疑难病例讨论。 3.疑难病例讨论内容是否规范。 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致。 （四） 会诊制度 1.是否私自外出会诊。 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费。 3.院内会诊是否按规定时限到位。 4.记录内容是否规范。 （五） 危重患者抢救制度 1.抢救是否规范。 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录。 3.病危通知书内容是否规范书写。 （六） 死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论。 2.是否按规定时间讨论。 3.讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。 （七） 查对制度 执行是否到位。 （八） 病历书写基本规范与管理制度 1.急诊病历甲级率≥90%。 2.是否及时书写急诊病历、抢救记录。 3.病历中是否有粘、贴、涂改情况。 4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）。 5.急诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。 6.各种检查申请单合格率100%。 7.是否知晓病历复印程序。 8.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗，是否有患者（近亲属）意见及签名。 （九） 交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字。 （十） 随诊制度 1.是否执行到位。 2.是否有虚假行为。 （十一） 知情同意 制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续。 3.知情同意手续是否规范及完整。 临 床 合 理 用 药 质量考核内容及标准 1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 3、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 4、加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 5、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布 6、按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%。药品收入比例不超过总收入的45%。 7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价。 8、住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验。 9、病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%。 10、执行麻醉药品和精神药品管理规定。 11、成立ADR（药品不良反应）工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。 临 床 用 血 管 理 质量考核内容及标准 1.严格掌握输血指征。 2.签订输血治疗同意书100%。 3.输血前完善相关检查项目。规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度。输血前严格进行双人核对。输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.成份输血率≥90%。 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 激 素 类 药 物 管 理 质量考核内容及标准 1.有无皮质激素治疗的适应证。 2.是否合理制订糖皮质激素治疗方案。 3.应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当。 4.对不良反应有无记录及分析处理。 感 染 性 疾 病 质 量 考 核 标 准 质量考核内容及标准 1.感染性疾病管理是否符合规定。 2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。 3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。 4.是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 5.科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。 6.是否按照规定进行网络直报。 7.是否定期对科室人员进行传染病防治知识和技能的培训。 患 者 安 全 目 标 管 理 目标一、 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 目标二、 提高用药 安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范。 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制或病区有配制专用设施。 5.建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 7.合理使用抗菌药物。 目标三、 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标四、 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 3.器材。使用合格的无菌医疗器械。 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 目标五、 建立临床实验室“危急值”报告制度 1.落实 “危急值”报告制度。 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 目标六、 防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.落实跌倒报告与伤情认定制度和程序。 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 目标七、 主动报告医疗安全（不良）事件 1.落实积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。 2.进行“医院安全文化”建设活动。 3.将安全信息与医院实际情况相结合，进行有针对性的持续改进。 目标八、 鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要。 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。