急诊-开放静脉通道.doc

开放静脉通道 （一）周围静脉穿刺术(venous puncture，VP) 【目的】 静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉，如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉，下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管，可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。 【操作】 静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针，针尖进入血管后有血回流。再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。胶布固定之。 失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。 （二）锁骨下静脉穿刺插管术 【目的】 锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。 【操作】 下面介绍在抢救中独显优势的“三中点法”（图16－1）。 患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈30~40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉（理想部位为图中阴暗部分），Seldinger法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有回血，插管即告成功。拔去导丝，固定导管。 “三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；④导管视病情发展，可作长期留置。总之，“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。 图16－1 “三中点法”锁骨下静脉穿刺 （三）颈内静脉穿刺插管术 颈内静脉可分为3段, 甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有3种： 1.前路穿刺 穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈30°～40°角。 2.中路穿刺 在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30°角，进针约2～4cm即可。 3.后路穿刺 在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。 颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。 （四） 外周置入中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC） PICC广泛应用于临床近20年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（<2%），留置时间长（数月至1年以上），经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士的工作量，并易于家庭自我护理，提高病人的舒适度和满意率。 PICC穿刺包内物品齐全，由专业护士床边即可穿刺。导管材料为硅胶，柔软、弹性好，总长度为65cm（新生儿导管长50cm），可根据个体及治疗需要预先进行裁剪，导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。置管成功后，导管尖端位于腔静脉，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 【适应证】 高渗药液；葡萄糖浓度>10%；刺激性或毒性药物治疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；23～30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）；家庭静脉治疗。 【禁忌症】 肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。 【操作】 PICC穿刺静脉的选择： 1）贵要静脉为PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。 2）肘中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。 3）头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。 【术后护理】 1）换药：PICC穿刺术后的护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换一次敷料。以后每周常规换药3次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。 2）更换肝素帽：每周一次。 3）封管：注意正压封管，用10~100 u/ml稀释的肝素封管，2~5 ml/次；每12小时封管一次，限用5~10 ml注射器封管。 4)记录：进行动态记录。 5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。 （五）静脉切开法 【目的】 休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。 【器材】 静脉切开包，这是急救室必备的器材。 静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。 【操作】 切开处静脉近心端可扎止血带。消毒铺洞巾，必要时加局麻。在选定的静脉处横行（或纵形、斜行）切开皮肤1～2cm。用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有1cm以上的静脉段。结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。接输液装置，缝合皮肤，覆盖敷料。 【技巧】 剪开血管时，难以掌握剪口的大小。可用6号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的1/2为宜。