广州律师办理医患纠纷案件业务操作指引.doc

广州律师办理医患纠纷案件业务操作指引 （2012年3月3日经广州市律师协会第七届第十八次常务理事会通过）   为提高我市律师办理医患纠纷案件的质量，帮助律师在办理医患纠纷案件中依法为当事人提供法律服务，广州市律师协会特制定本操作指引，供广州市律师在办理此类案件时参考适用。 本操作指引所称的医患纠纷是指在医疗服务合同履行过程中或履行后，患方对医方所提供的医疗服务不满意，或认为由医方所实施的医疗行为、提供的药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷以及输入的血液制品不合格，侵害其合法权益而引发的纠纷。   第一章 诉前准备阶段 一、接待客户，初步审查医患纠纷基本事实 （一）办理律师需要审查有无证据可以证明患者与医疗机构之间存在医患关系（即看病或求医的法律事实）。审查资料主要有： 1.挂号凭证； 2.门诊病历本； 3.医疗费收据； 4.检查、检验报告单； 5.出院记录； 6.诊断证明书； 7.休假证明； 8.其他相关文件。 （二）办理律师决定是否接受委托时，需要考查和分析的主要因素，包括但不限于以下因素： 1.是否存在医患关系； 2.是否发生人身损害结果； 3.是否发生经济损失； 4.是否存在泄露患者隐私或未经患者同意而公开其病历的事实； 5.是否发生违法、违规行为； 6.医方或者患方是否存在过失； 7.医方行为与患方损害结果之间是否存在因果关系； 8.诉讼时效。     医患纠纷并不都是医疗损害赔偿纠纷。有的医患纠纷既有人身损害结果也有经济损失发生；而有的医患纠纷虽然没有人身损害结果，但却有经济损失发生；有的仅存在精神损害结果（例如：泄露隐私）。 （三）人身损害结果，指在医疗活动过程中或之后，医疗机构及其医护人员由于过失而导致患者遭受不良后果（如延长病程、增加痛苦、功能障碍或丧失、存活期缩短、死亡等）。 办理律师需要审查用于证明患者发生了某种具体损害结果的相关证据，包括在医疗过程尚未终结、损害结果尚不能确定时，与损害结果发生相关的证据。在通常情况下计算赔偿额时，这些证据不仅是患者进行索赔需要明确的事实，而且具有使患者保留有关的诉权，待损害结果可以量化后便于进行追加赔偿额或另行起诉的作用。 （四）经济损失，指医疗机构及其雇员因为过度医疗（检查）而过失地对患方造成的经济损失（包括患方已发生的实际损失和预期必然遭受的损失）。 办理律师应特别注意分析患者预期必然遭受的损失。 （五）患者隐私，指由于被非法泄露，或未经患者同意而公开其病历，从而给患者带来精神损害的事实。 （六）违法、违规行为，对医方而言是指违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、操作常规的医疗行为。 办理律师依上文所列之范围逐项审查医方是否存在违法、违规行为。 （七）因果关系，指医方对患方实施完毕的医疗行为与患方目前发生的损害后果之间具有法律上难以排除的因果关系。 办理律师需要分析判断医方的医疗行为与患方的损害后果之间是否具有法律上的因果关系。 （八）诉讼时效，与其他人身损害赔偿的法定诉讼时效相同。 需要注意，医患纠纷的特殊性在于其所涉及的人身损害结果，往往系“多因一果”。患者由于缺乏医学专业知识及医疗行业信息，往往处于“信息不对称”地位，导致难以区分造成人身损害结果的原因是患者疾病的自然转归还是医方的医疗过失，以至于患方通常无法知道权利已被侵犯。因此，诉讼时效的起始日往往难以确定。实践中，常以患者从对其实施了损害行为的医疗机构出院日或在出院后初次确定损害结果日为诉讼时效的起算日，但依生活常识能判断的除外。要注意，患方向医方或行政主管部门提出赔偿请求可致诉讼时效中断。另外，以医疗服务合同为诉由的，诉讼时效为二年。 二、进行风险告知，签订相关办理合同 （一）风险告知 医患纠纷案件覆盖多学科知识，涉及司法文检、医疗事故、医疗过错、因果关系、伤残等级、营养护理期限以及医疗依赖等多种鉴定，致使开庭次数多、审理周期长，加之各种人为因素的影响，使得诉讼风险难以预料，诉讼成本相对较高。因此，律师在受理案件时应注意履行风险告知义务，将涉及案由选择、法律适用、诉讼标的、办理费的收费标准及费用交纳期限和方式、诉讼风险等内容，明确告知当事人，并按广州市律师协会的规定，要求当事人在《诉讼风险告知书》上签字。 （二）律师费收取方式  由于相关法律、法规及司法解释规定的赔偿标准存在明显的不一致，加之此类案件存在许多主、客观影响因素，律师办案难度大。因此，律师可参考《广东省物价局、司法厅律师服务收费管理实施办法》，按件收费或协商收费。患方办理律师采取风险办理协商方式收费的，建议收取一定的基础办案费用，尽量避免完全风险收费。 （三）签订《聘请律师委托合同》 医患纠纷案件的委托办理合同有其特殊性，一般分为全过程事务委托办理合同和专项事务委托办理合同。全过程事务委托办理通常是指办理案件的某一诉讼阶段，如一审、二审或从起诉到本案执行完毕。 专项事务办理包括但不限于： 1. 代为调查、取证； 2. 提供《个案分析咨询报告》； 3. 参与封存病历或“现场实物”； 4. 办理“现场实物”鉴定申请； 5. 提起尸体解剖申请及监督尸体解剖过程； 6. 参加当事人协商； 7. 代为提请卫生行政部门进行医疗争议处理、调解以及 进行“医疗事故罪”刑事控告； 8.出席初次或再次医疗事故技术鉴定或由法院委托的各 种司法鉴定听证会。 （四）签订《代为聘请专家辅助人合同》  医患纠纷案件涉及医、药学专业知识，当事人可聘请专业人士出庭作为专家辅助人解答有关专业问题。当事人要求代为聘请专家辅助人的，律师事务所在具备条件的情况下，可接受委托签订相关合同。 三、根据当事人提供的案件线索全面审查事实，完善相关证据搜集工作 （一）案件线索包括但不限于纠纷发生时的诊疗经过、既往病史、家族史、临床体征和症状、医方所实施的全部医学处置措施、使用的药品、消毒药剂、医疗器械、输血情况及其它与案件有关的重要信息。 （二）证据搜集范围包括但不限于就诊资料（包括门诊、急诊、住院病历、各种检验申请单、医药费清单、注射、治疗单和处方、鉴定报告、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、丧葬费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、有关部门的调查材料、身份及亲属关系证明）。 （三）患方律师对当事人提出建议  包括但不限于： 1.对疑似因输液、输血、注射、药物、消毒药剂、医疗器械等引起的不良后果，指导当事人立即与医方共同对“现场实物”进行封存并提请相关检验机构及时对其进行检验； 2.对某些死亡原因不明或死因存在争议的案件，指导当事人在患者死亡后48小时之内（有冰冻条件的，在死亡后7日之内）提出尸体解剖申请、办理委托手续； 3.在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师可以建议当事人在适当时机转院； 4.搜集门诊、急诊、住院病历及与医患纠纷相关的其他书证； 5.在第一时间复制由法律及卫生部相关规范规定的可复制的病历资料，并加盖医院公章，同时封存全部病历资料（原件为佳）； 6.提起证据保全申请； 7.查找并准备出示相关的医学理论专著、医疗护理技术操作常规和规范以及法律、法规、司法解释及部门规章等法律规范； 8.建议患方就本次医患纠纷涉及的专业知识咨询相关专家。 （四）审查病历资料是否存在不真实、不合法或不准确情形 包括但不限于： 1.违反蓝黑、碳素墨水书写的书写规定或采用电脑打印而没有医护人员手写签名的病历资料； 2.添加或篡、涂改的； 3.非经治医生书写、无经治医生签名或无资质人员书写的； 4.没有医生、护士签名的； 5.上级医生修改病历而未按规定作记录的； 6.重要病历记载内容相互矛盾的； 7.重要病历，如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像报告等缺失或被藏匿的； 8.影像资料记载的姓名、摄像时间与患者实际情况不一致的； 9.病理送检申请单、病理切片与检验报告互相矛盾的。 （五）审查医方是否发生拒绝、拖延治疗等违规行为  包括但不限于： 1.对急诊患者拒绝治疗的； 2.对病重、病危患者拒绝治疗的； 3.对其他正在住院且尚未医疗终结的患者拒绝、拖延治疗的； 4.对病情需要转院检查或转诊治疗的患者拒绝转院、转诊的。 （六）审查诊断阶段是否发生违规行为     1.疏于履行法定注意义务的违规行为 包括但不限于： ⑴检验报告、影像检查、病历书写发生就诊对象错误的； ⑵未作常规检查即得出临床诊断的； ⑶未对常规检验所提示的异常情况作病因鉴别检查（包括其他常规检查和特殊项目检查）即直接作出临床诊断的 ⑷患者病情需要留置观察而未予留置观察的； ⑸对患者病情、既往史、家族史及药物过敏史没有追问或记录即得出临床诊断的； ⑹对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内、院外会诊的； ⑺护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的； ⑻病理穿刺、活检组织未按规定置放或标记的； ⑼病历书写违反规定的； ⑽医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的； ⑾隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的； ⑿伪造、篡改或者销毁病历资料的。 以上疏于履行法定注意义务在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违规。医疗实体上违规与全部或部分损害后果可能具有法律上的因果关系。  2.疏于履行法定充分说明告知义务违规行为 包括但不限于： ⑴使用有明显毒、副作用的药物而没有充分说明告知； ⑵使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有充分说明告知； ⑶使用费用昂贵的特殊检查项目而没有说明告知； ⑷病情危重或恶化没有及时说明告知； ⑸进行试验性诊疗未说明告知； ⑹手术治疗、特殊检查或特殊治疗而没有充分告知医疗风险、替代医疗方案，且没有取得书面同意。 以上疏于履行法定充分说明告知义务的, 初步判断医疗机构侵犯了患者知情权和选择权，如患者有损害后果的，医疗机构的上述违规行为可视为与患者的损害后果间具有难以排除的因果关系。 （七）审查治疗阶段是否发生违规行为 1.疏于履行法定注意义务违规行为 包括但不限于： ⑴没有适应症就盲目用药或手术的； ⑵虽有适应症，但同时存在禁忌、慎用症而未予注意和及时调整药物仍予使用或手术的； ⑶违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、给药途径、配伍等规定的； ⑷麻醉前对病情评估不足而影响手术效果的； ⑸麻醉前、麻醉期间用药不当的； ⑹硬膜外麻醉选择不当的； ⑺全身麻醉选择不当的； ⑻麻醉恢复期治疗、护理不当的； ⑼手术适应症及时机掌握不当的； ⑽清理呼吸道操作不当的； ⑾探查、切除手术违反相应手术规程的； ⑿术后拔管时机不当的。 2.疏于履行法定说明告知义务违规行为 包括但不限于：     ⑴使用有明显副作用的治疗药物而未说明告知的；     ⑵择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的；     ⑶未履行术前谈话、签字程序而施予手术的（体表手术除外）；     ⑷明知医疗技术条件欠缺而未建议患者及时转诊的；     ⑸虽有手术指征但擅自扩大手术范围的；     ⑹未用合理、经济的手段进行治疗的。 以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意权，造成损害结果的，医疗机构难以免责。 （八）审查其他违规行为 包括但不限于： 1.雇佣医护人员是否具有执业资格； 2.雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证； 3.是否发生执业类别错误：      ⑴医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围；      ⑵医师是否符合其执业类别；      ⑶护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱；      ⑷护士是否在手术室巡回间隔期间实施应当由麻醉师完成的工作；      ⑸雇佣的护工是否实施应当由护士完成的工作；      ⑹雇佣的护工是否具有生活护理的健康证。 4.医疗机构的大型医疗器械是否取得使用许可证（包括