广西壮族自治区三级医院执业验收评审标准.doc

受检单位： 广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准（500分） 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 一、 医疗机构基本建设情况（按卫生部《医疗机构基本标准（试行）》执行） （一）科室设置达到相应的《医疗机构基本标准》。 （二）人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。 （三）房屋达到相应的《医疗机构基本标准》和诊疗功能分区要求。 （四）设备达到相应的《医疗机构基本标准》。 （五）制定有医疗机构工作制度、人员岗位责任制。 按医院类别，对照《医疗机构基本标准（试行）》检查评分 查科室设置 查人员花名册和医务人员资格、职称证书，计算配备情况 查建筑面积、净使用面积和诊疗室、治疗室、等功能分区情况 查以下设备： 1、 基本设备； 2、 开展专科相应的设备。 查以下工作制度和岗位职责： 1、 工作制度 （1） 各诊室及医技科室工作制度； （2） 诊疗登记制度； （3） 治疗室工作制度； （4） 药房工作制度； （5） 消毒隔离制度。 2、 岗位职责 （1） 医师工作职责； （2） 护理人员工作职责； （3） 医技科室人员工作职责（无医 技科室不查） 100 （20） （20） （20） （20） 10 10 （20） 10 10 缺1科室扣5分 人员配备不合要求不得分 面积每少1m2扣2分分，不按要求进行功能分区，每少1个区扣10分 缺1项设备扣2分 缺1项制度扣2分 缺1项扣3分 广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准（500分） 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 二、 设置审批及执业行为管理 （一） 有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。 （二） 有合法的《医疗机构执业许可证》。 （三） 医护人员合法执业。从事放射、医疗美容等岗位人员有相应的上岗证。 （四） 开展的诊疗科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求。 （五） 严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 三、 医疗机构管理 （一） 服从当地卫生行政部门或业务主管部门的领导，积极完成当地卫生行政部门或业务主管部门交给的各项医疗、预防、保健工作任务。 （二） 定期参加当地卫生行政部门或主管部门组织开展的医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 （三） 按规定做好诊疗登记或记录，病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象 查《设置医疗机构批准书》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。 查《医疗机构执业许可证》。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及特殊岗位证书 核对《医疗机构执业许可证》批准设置的科目和相应名称批文 查当地电视、广播和报刊，核对自治区卫生厅审批的《医疗广告证明》 查看工作记录，并咨询防疫、妇保、社区卫生院等部门 查看培训学分证或结业证 查看诊疗登记情况并抽查10份以上病案书，处方保存期1年以上，诊疗登记簿保存期2年以上， 120 （10） （10） （40） （40） （20） 100 （10） （10） （20） 无批准不得分并查处 无证不得分并查处 发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而单独执业，每人扣5分 超科目执业每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分 有非法广告每件扣10分 未按要求做好，每起扣3分 缺1次扣3分 无诊疗登记扣10分，登记不规范扣5分，不按规定保存各扣5分。 广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准（500分） 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 （四） 使用的设备、药品、试剂、医用耗材符合要求，无使用假冒伪劣和过期药品、试剂 、医用耗材。 （五） 制定有医疗设备的维修保养制度和措施，保证设备的正常运转及医疗工作的需要，对计量器具进行周期检定。 （六） 具有消防安全措施，配备必要的消防设备，定期检查更换，保持完好。 （七） 医疗机构建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制要求。 （八） 保持环境清洁卫生，对污水、污物进行无害化处理并符合卫生学标准。 四、医疗、预防保健管理 （一） 医疗管理 1、制定有各科诊疗、护理常规和技术操作规程，以及医疗质量管理措施。 2、坚持“以病人为中心”，树立良好的医德医风；积极改善服务条件和服务态度，方便群众就医。 3、掌握常见疾病的诊断、治疗和急救处理以及疾病的康复，对疑难病人、特殊病例（如“非典”可疑发热病人）能及时转诊治疗。 4、护理人员熟悉护理理论知识，熟练掌握常规护理技术操作。 审查“三证”：生产、经营、制剂许可证；并现场抽查相应物品、耗材。 查维修保养文件和记录，验计量合格证 现场检查设备及其使用情况 重点查治疗室、手术室等 现场检查环境卫生及污水、污物处理情况 检查相关诊疗常规和技术操作规程、质量管理方案 现场检查服务设施和咨询群众 查相关病历资料或处方10份，并抽查询问1～2名医师，查看转诊记录。 抽查询问1～2名护理人员，并现场考核1项常规护理技术操作 （20） （5） （5） （20） （10） 180 （150） 20 10 30 20 无证每起扣10分；发现假冒伪劣和过期物品每件扣5分 无文件记录扣2分；无计量合格证每件扣2分 发现安全漏洞每起扣2分 一项不符扣5分 一项不符扣3分 缺1项扣5分 一项不合要求扣3分 处理不规范每例扣10分；不熟悉诊疗技术每人扣5分，不按规定转诊每例扣3分。 不熟悉理论知识每人扣5分，操作不熟练扣5分 广西壮族自治区城镇医疗门诊部、诊所、卫生所（室）执业校验标准（500分） 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 5、开展注射工作，必须有8m2以上的注射室，室内区别清洁区和污染区，无菌物品和有菌物品分别放置；室内设有注射床、注射用工作台（或桌子）小药柜、座椅和流水洗手设施等；室内有紫外线消毒灯管，定期进行室内空气消毒。 6、 执行一人一针一管一用一带一消毒制度；使用一次性注射器等，使用的物品定期消毒灭菌和更换，使用后的污染物品及时消毒毁形处理。 7、 案书写（含门诊病历、处方等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》实行。统一使用卫生厅规定的处方、病历格式书写。 8、 度重视医疗安全，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理记录。 （二） 预防保健管理 1、 在当地政府和卫生行政部门领导下，积极参与实施社区的初级卫生保健规划和爱国卫生运动。 2、采取多种形式做好卫生知识的宣传教育工作，提高病人及社区居民的健康意识。 3、贯彻执行《传染病防治法》等卫生法律法规，积极参与传染病、地方病的防治，做好法定传染病登记报告工作 现场检查相应设施、分区和室内空气消毒记录 查有关制度，物品消毒更换记录，一次性注射器等一次性医疗用品的进货记录、发票等；并现场抽查制度执行情况 抽查10份以上门诊处方、病历 查防范措施及其处理记录 查看工作记录并咨询有关部门 查看工作记录及卫生、健康宣传资料 查看有关工作记录，并抽查5份以上病例登记报告情况 20 20 20 10 （30） 5 5 20 一项不合要求扣5分 无制度扣5分，无工作记录扣5分，不按规定进行消毒及废物处理不得分 不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 无防范措施扣5分，无处理记录扣5分 一项不合要求扣3分 一项不合要求扣3分 无登记报告记录不得分，漏报1例扣5分 实际考核 分，扣 分，考核折算 分。 评审专家（签名）： 年 月 日 4