急性心肌梗死的冠脉再通.doc

急性心肌梗死的冠脉再通 沈阳军区总医院 作者：韩雅玲　李毅 急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为AMI的首选标准治疗，但对其具体策略，仍有进一步优化研究的必要。 1 时间就是心肌，就是生命 缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。时间就是心肌，就是生命，这是AMI再灌注治疗中最值得重视的一点。 无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。目前一致认为，就诊到开始溶栓的时间（door to needle time）≤30min，就诊到球囊扩张的时间（door to balloon time）≤90min是再灌注治疗应该达到的基本要求，也可作为选择再灌注方法的依据。但在临床实践中，能够达到这一标准的医院不多，在美国也仅有1/3的医院达标。因此，通过基础设施建设、完善救治体系、合理选择再灌注策略以使患者得到早期治疗，是所有AMI冠脉再通治疗的基础和前提。 2 选择溶栓还是PCI？ 20世纪80～90年代的多项国际大规模随机双盲对照临床研究已证实，AMI患者行溶栓治疗后病死率较安慰剂组降低25%～47%。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救，故目前在我国绝大多数医院溶栓仍为AMI的首选再灌注治疗方法。但冠脉再通率低、出血发生率高、时间窗限制较严格等固有缺点使溶栓治疗的应用受到很大限制。 对AMI行直接PCI（Primary PCI，PPCI）首次报道于1983年，20多年来发展迅速，目前已成为AMI再灌注治疗的最主要手段之一。与溶栓治疗相比，PPCI有以下优点：①可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%~60%）；②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PPCI的近期临床疗效显著优于溶栓。Keeley等对23项随机对照研究进行了汇总分析，结果表明PCI组的30 d死亡、再梗死及卒中发生率均显著低于溶栓组，心、脑血管主要不良事件风险降低43%（8.2% 比 14.3%，P<0.0001）。 尽管PPCI的疗效已经确定，但我国目前能够开展PPCI的医院还不多，溶栓仍是多数急救中心和医院最方便，也是唯一的再灌注治疗方式。在无条件开展PPCI的单位，采用就地溶栓还是转运至其他医院行PCI需要慎重权衡利弊。近年DANAMI-2，PRAGUE-2，AIR-PAMI等多项临床研究对AMI患者就地溶栓和转运行PPCI的疗效进行了对比，发现尽管转运至有条件的中心行PPCI需要更长时间，但其病死率和联合终点事件发生率明显低于就地溶栓。PRAGUE-2研究发现，对发病0～3h内的患者，PPCI与溶栓治疗的30 d病死率相当（7.3%比7.4%），而对于发病3～12h的患者，PPCI组的30 d病死率明显低于溶栓组（6%比15.3%, P<0.02），提示对于AMI发病<3h的患者可将溶栓作为首选治疗，但对发病超过3h者，转运至有条件开展急诊PCI的中心行急诊PCI应作为首选再灌注手段。 参考ACC/AHA 2004年指南， AMI再灌注治疗策略的选择应遵循以下原则：（1）下列情况首选溶栓治疗： ①发病早期（症状出现< 3 h）且不能及时行PCI； ②不能选择PCI：导管室被占用或不能使用，血管入路困难，缺乏熟练进行PCI 的导管室条件；③不能及时行PCI：转运延迟，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓时间要延迟1h以上，从就诊到球囊扩张时间超过90min。（2）下列情况首选PCI：①有熟练PCI 技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间< 90 min , 从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓的时间差<1 h；②高危AMI患者：如心源性休克、Killip 3级以上、前壁AMI等；③有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；④非早期发病（发病超过3h）；⑤AMI 诊断有疑问者。 3 补救PCI 补救PCI指对溶栓未成功者行PCI以开通梗死相关动脉。早期RESCUE研究结果表明，对溶栓失败后的患者行补救PCI与药物治疗相比可使一级终点事件（死亡或心功能Ⅲ、Ⅳ级）从16.6%降至6.4%，且左心室射血分数（LVEF）改善更明显。近年发表的REACT研究入选427例溶栓失败的AMI患者，随机接受补救PCI、药物保守或再次溶栓治疗，6个月随访结果表明补救PCI组无事件存活率显著高于其他两组（84.6%，70.1%和68.7%，P<0.01），且再次血运重建率有降低趋势。基于以上研究结果，建议对溶栓45～60min内仍无再通征象者，应尽快行急诊冠状造影，如血流TIMI 0～1级应行补救PCI。即使溶栓成功者，由于机械性狭窄因素仍然存在，约30%可发生再闭塞，因此建议对溶栓成功者，无论有无缺血症状，均应在24h内行冠脉造影，必要时行补救性PCI，以进一步改善预后。 4 易化PCI 易化PCI指计划行PCI前先给予溶栓药物和/或血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，目的在于采用药物治疗提高PCI术前冠脉开通率，并为AMI患者从接诊到进行PCI的间隔提供桥梁。但是，迄今为止并无充分的临床证据支持易化PCI的益处。Keeley等对17项易化PCI临床研究行Meta分析，结果表明，易化PCI患者术前血流TIMI 3级的比例较直接PCI高出1倍多，但易化PCI组的近期死亡、再梗死率及出血风险均高于直接PCI，在溶栓易化的患者中，不良事件发生率更高。ASSENT-4试验计划入选4000例AMI患者，比较全量TNK溶栓易化PCI与直接PCI的疗效，但早期结果表明，易化PCI组30天病死率、住院期再梗死、再次血运重建及严重出血发生率均显著高于直接PCI组，因此仅入选1667例即提前中止。近期公布的WEST研究可能为易化PCI的实施提供新的优化思路，该研究共入选304例AMI患者，早期进行随机分组（约40%的患者院前即接受随机化），分别接受TNK+常规药物治疗、TNK+PCI及PPCI治疗。30d结果表明，三组的主要终点（死亡、再梗死、顽固性心绞痛、充血性心力衰竭、心源性休克或严重室性心律失常）无差别（分别为25%、24%和23%），三组均无颅内出血，主要出血发生率亦无差别。与ASSENT-4研究相比，WEST研究的患者接受TNK治疗的时间更早，而接受易化PCI的时间则较ASSENT-4平均晚约将近3 h，因此推断，更早接受溶栓治疗可能提高易化PCI的疗效，而延长溶栓与PCI的时间间隔则可能减少严重出血事件，此二点可为今后优化易化PCI实施方案提供参考。 5 延迟PCI AMI发病24h内未接受再灌注治疗，且血流动力学稳定、无缺血症状者是否有必要行延迟PCI？这是目前研究热点之一。观察性研究表明，AMI后延迟PCI可改善左心室重构和收缩功能，提示延迟PCI虽然错过了挽救心肌的最佳时机，但亦可使患者获益。然而，随机临床试验却未能证实延迟PCI在降低缺血事件方面的益处。DECOPI研究中109例AMI患者于发病2～15d行延迟PCI，尽管6个月随访时LVEF及动脉开通率均显著高于药物治疗组，但平均近3年的随访结果表明，两组一级终点事件（心性死亡、再梗死或室速）发生率无显著差异。2006年底发表的OAT研究共入选2166例患者，于AMI后3～28 d随机接受PCI或优化的药物治疗，主要终点为全因死亡、再梗死或NYHA Ⅳ级心力衰竭的复合终点。平均3年的随访结果表明，PCI组与药物组的主要终点发生率无显著差别（17.2% vs. 15.6%，P=0.20），两组死亡、NYHA Ⅳ级心力衰竭发生率无差别，但非致死性MI在PCI组有增高趋势（6.3% vs. 5.0%, P=0.08）。但上述研究均存在较大局限性，如：DECOPI研究中延迟PCI组再狭窄发生率高达49.4%；OAT研究中PCI组的手术成功率不高（术后血流达TIMI 3级者仅82%）、药物治疗组有9%的病例交叉至PCI组、药物洗脱支架使用率低（8%）等，均可对研究结果造成影响。此外，临床经验表明，在AMI发病14 d内行延期PCI易致无复流而严重影响预后，但DECOPI和OAT研究中PCI的中位数时间均为AMI后8 d，显然不利于预后。因此，对病情稳定的AMI患者行延期PCI是否有益值得进一步探讨，尤其是延期PCI的时机、药物洗脱支架的疗效等是今后研究需要回答的问题。