心脑电图室质量评价体系与考核指标.doc

广东省茂名农垦医院 Agricultural Reclamation Hospital Of Maoming Guangdong 心脑电图室医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 一、科室管理（50分） 1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。 3.执业医师、技师无超范围执业。 4.无虚假、违法医疗广告。 5.在一切医疗行为中无收受红包。 6.在一切医疗行为中无收受回扣。 使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 发现此类情况，当月质控考评为零。 发现此类情况，当月质控考评为零。 否决 指标 1.2建立健全各项规章制度和岗位职责。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括急诊检查，防止院内感染制度，检查质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,教育培训制度,信息反馈制度,科室安全管理, 诊断报告书写制度，检查报告审核与发放,检查结果登记，心脑电图室工作制度；心脑电图室医生职责，心脑电图室危急值报告制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故等级管理、登记及分析制度等。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以《医院感染管理办法》等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 1.3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1.医务人员在临床的检查活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 1.4制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1.制定有本科室突发事件应急预案。 2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 1.5建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 制度并组织实施。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 1.6严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。 1.每月召开科室医疗质量与安全工作会议。 2.针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。 未按规定召开科室质量与安全会议。 发现问题，缺改进措施及督办记录。 二、患者服务与患者安全（50分） 2.1医疗服务的可及性与连贯性。 1.应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 2.2患者投诉与纠纷处理。 1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 2.3就诊环境管理。 1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2.保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 2.4严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2.建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 无识别标示不得分。 2.5建立实验室“危急值”报告制度。 1.必须执行“危急值”报告制度。 2. 科室发现“危急值”时，应该严格按照危急值报告制度执行复查确认，并及时向临床科室报告结果。 3. 科室对“危急值”报告应有登记。 科室未建立报告制度不得分。 未对阳性结果按制度相关规定执行不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 2.6主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 2.7防范与减少患者跌倒、坠床事件发生。 1.科室应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。 2.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 2.8加强对急救药品及器材的管理，抢救设备设施齐备、完好，急救仪器处于备用状态。 1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。 2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。 3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。 无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。 未达到规定要求的每一项扣1分。 急救药品过期、变质不得分;未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每项扣0.5分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 4.保证工作人员对急救仪器能正确操作。 定期抽查，未达到要求的扣0.5-1分。 2.9依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高检查确诊能力，保证检查诊断质量。 1.医师按时上班，不能擅自离岗，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上机操作诊断。 2.严格执行首诊负责制，检查会诊制。 3.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案、流程和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 三、急诊心脑电图质量控制与持续改进（50分） 3.1加强急诊心脑电图管理，不断提高急诊心脑电图检查质量。 1.科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。 2.急诊心脑电图检查能24小时满足临床需要，急诊床旁检查15分钟内到达现场，节假日急诊30分钟内到达。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。 3.不断开展新的急诊心脑电图项目，满足临床急诊需要。 4.急诊心脑电图检查应具有相应资质人员对心脑电图报告进行审核及发放。 5.急诊心脑电图质量控制符合临床心脑电图质量控制要求。 6.急诊心脑电图检查医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。 未按规定设置急诊抢救绿色通道不得分。有抢救绿色通道不执行，扣5分。 不能提供24小时急诊心脑电图检查扣2分。急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣1分，扣满为止；造成重大后果的不得分并按医院规定处罚。 未按规定执行不得分。 未按规定执行，发现酌情扣分。 急诊心脑电图质量达不到临床心脑电图质量控制要求，发现一次扣0.5分。扣满2分为止。 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。 四、临床影像质量控制与持续改进（200分） 4.1实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计19分。 1.心脑电图检查前质量控制： （1）科室应制定各项“心脑电图检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态心脑电图检查项目预约时间不超过24小时；（3）病房常规心脑电图普查预约时间不超过24小时；（4）当班医生对临床医师心脑电图检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通。 2.心脑电图检查期间质量控制：（1）科室制定各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵循心脑电图机操作细则。（3）科室负责对心脑电图诊疗程序进行评审和确认。 3.心脑电图检查后质量控制：（1）心脑电图检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 处理；（3）心脑电图检查完毕后设备应回复起始功能状态。 4.图纸质量 （1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。 （2）在患者合作情况下，标压高低差1毫米，基线波动小于3毫米/2秒，毛刺状伪差小于1毫米。 查原始记录图纸20份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，根据质量情况酌情扣分。 4.2心脑电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。 1.影像报告发放及时。 （1）急诊检查结果报告时间≤30分钟。 （2）住院常规检查报告时间≤30分钟。 （3）动态心脑电图检查报告时间门诊≤24小时。 2.影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）对超声诊断报告分级审核及签字：签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。 3.心脑电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。 5.科室应对心脑电图报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。 6.每周应进行疑难病例集体读图及讨论，必要时请临床科室共同参与。 7.定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。 随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告根据情况酌情扣分。 随机抽查普通报告20分，根据质量情况酌情扣分。 随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。 无更正报告及签字制度不得分。 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。 未进行疑难病例讨论与读片不得分。 未按规定执行不得分。 4.3数字化心脑电图资料管理。 心脑电图资料保存完整，可自动存取与调阅。 无资料保存不得分，保存不全，缺失根据情况酌情扣分。 五、仪器设备的管理与持续改进（100分） 5.1加强仪器设备的日常维护保养工作，保持设备正常运转状态。 1.建立科室设备操作、仪器校准、保养操作规程，并制成操作手册或上墙明示。 2.科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完整的保养及维护记录。 3.设备在使用