手术室的感染控制.doc

手术室的感染控制 随着社会发展和医学进步，医院感染已成为一个十分突出的问题。它不仅给病人增加痛苦和不必要的经济损失，严重者还可以危及生命。手术室是医院一个重要科室，是医务人员施行手术治疗和抢救病人的重要场所，是感染的高危区域，重视手术室的感染管理工作室提高医院管理水平的重要环节，为何预防手术室感染的发生在手术室工作中显得尤为重要。 一：外科手术部位感染的概念 （一） 外科手术切口的分类 1：清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部。 2：清洁—污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 3：污染切口：手术进入急性炎症部位但未化脓区域；开放性创伤手术，胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 4：感染切口：有失活组织的陈旧创伤性手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 （二） 外科手术部位感染的定义 1：切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合下列条件之一： ① 切口浅部组织有化脓性液体； ② 从切口浅部组织的液体后者组织中培养出病原体； ③ 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 2：切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年以内发生累及深部软组织的感染，并符合下列条件之一： ① 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官∕腔隙部分； ② 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时患者具有感染的症状或体征，包括局部发热、肿胀及疼痛； ③ 经直接检查、再次手术探查，病理学或影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 3：器官∕腔隙感染：无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位，并符合下列条件之一： ① 器官或者腔隙穿刺引流或者穿刺出脓液； ② 从器官或者腔隙的分泌物或者组织中培养分离出致病菌； ③ 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 二：手术感染的流行病学 （一） 病原学 手术感染的微生物种类，由于年代、地域、医院的规模和条件的不同而有着较大的差异。据美国报道从伤口分泌物中培养出的15000条株微生物的分析报道，40﹪为革兰氏阴性杆菌，17﹪为金黄色葡萄球菌，13﹪肠球菌，12﹪为凝固酶阴性等等球菌，其他为真菌和病毒等。 （二） 微生物的来源 1：来自医院的工作人员 医院工作人员是手术部位医院感染微生物的重要传染源。虽然手术人员已完全按照无菌操作常规进行工作，但当手术者皮肤有感染而手套一旦破裂，术者的手就成为患者手术部位感染的重要菌源。工作人员皮肤的鳞屑所带有的细菌、内衣所沾有的细菌，也可透过潮湿的手术衣、无菌巾进入手术野或经过手术室内空气传播至手术野，使患者发生手术部位感染。工作人员的头发是另一个重要的细菌贮存处。医院工作人员鼻腔带有金黄色葡萄球菌，术者可通过咳嗽、喷嚏、呼吸和说话使细菌排至空气中或通过带菌飞沫直接喷出污染手术野。 2：来自于患者本身 细菌来源手术邻近的感染灶后有开口与外界相通的空腔脏器，在对上述部位进行手术过程中，这些部位所带有的细菌污染了手术者的手套、无菌器械及无菌巾而未能及时更换，造成邻近部位的手术感染。细菌还可以经淋巴和血液循环播散，引起手术后感染。 3：手术间空气 据WHO调查结果表明空气中浮游菌700-1800cfu∕m3时，则术后感染率显著增高，若较低到180 cfu∕m3以下，则感染率明显下降。 4：不洁的医疗器具 手术过程中使用的器具要求达到无菌。手术器械经高压灭菌处理后，一般都达到无菌状态，但仍有医院对部分手术器械采用化学浸泡的方式，这是很危险的。 （三） 手术感染的危险因素 1：操作者有关的因素 ① 操作技巧：手术操作过程中，手术医生较彻底地清除坏死组织；细轻柔的操作，避免对健康组织的损害；消灭手术中的无效腔，减少细菌滋生的场所；适当安置引流物，保持引流的通畅。 ② 手术持续时间，手术时间越长，术后感染率越高。 2：与患者免疫功能下降有关的因素 ① 年龄：婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成术后感染。 ② 疾病的影响：基础疾病严重，如患者有糖尿病、恶性肿瘤等，术后易发生感染。 ③ 对免疫功能产生影响的治疗：患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗均能使术后感染率增高。 ④ 术前备皮：传统的术前准备中，用剃刀去除患者手术区域及周边部位的毛发以防止手术中毛发落入手术区域中引起感染。然而目前一些研究结果表明，有剃刀剃除毛发可增加术后感染的危险程度，尤其是在手术前1天或更早进行剃毛。因为剃刀损伤皮肤，破坏了皮肤的屏障作用，增加了较深皮肤层细菌的定植。正确的做法是用脱毛剂或者剪刀剪去切口的粗毛，然后用洗涤剂清洁皮肤，备皮时间离手术越近越好。 3：其他 ① 术前住院时间：术前住院日期越长术后发生的感染率就越高。 ② 患者远离感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于无感染灶患者。 ③ 肥胖：过度肥胖，体壁脂肪组织过多，是手术切口过大或组织暴露困难，手术难度增大，手术时间延长，另外脂肪组织的血流供应较肌层大为减少，因而肥胖者术后感染的危险性较高。 ④ 植入物：体内有植入物的手术较普通手术术后感染的危险性要高，这是由于微生物通过吸收、粘附并定植于植入物表面引起感染。 手术部位感染的细菌来源 来源 所占比例 空气 5﹪ 器械 10﹪ 医护人员 35﹪ 病人 50﹪ 三：切断手术感染的四条途径 （一） 手术部位空气的消毒 手术部位空气中的含菌量与切口感染发生率成正比，WHO推荐的手术部位空气细菌含量为：Ⅰ类手术室即器官移植、心血管、矫形外科等手术室的空气应少于100cfu∕m3；Ⅱ类手术环境即除了上述手术外的普通手术室、急诊手术室、无菌物品存放间等一般消毒后应控制在小于200 cfu∕m3；我国卫生部在2003年4月颁布的最新的医院感染管理规范中明确规定：手术部由于人员流动频繁，空气中的浮游菌经常超标，特别是在手术进行中，超标准的数量更大，所以采用空调净化系统来控制空气中细菌的含量，空气过滤器分为初、中、高效三种，可根据手术的不同要求，采用相应等级过滤器。 （二） 手术器械和用品灭菌 灭菌技术应保证所提供的手术器械绝对无菌。应选择适宜的无菌方法并结合科学的检测手段，才能保证达到无菌效果。 1：所有手术器械、用品、材料，凡能够耐高温、高湿的物品均要求采用压力蒸汽灭菌，并在灭菌前充分的刷洗（冲洗→酶洗→漂洗→终末漂洗），尽可能的减少所携带的原始细菌数量。包装时中心放置化学指示卡，包外用化学指示胶带封包（定期放置生物指示剂作检测）。无菌包使用前，应严格核对无菌有效期及指示胶带与指示卡变色是否均一致，是否达到无菌要求。 2：对不耐热、高温的器具、导管等应充分洗刷，并用高压喷枪冲洗干净后妥善包装，采用环氧乙烷气体或其他低温消毒器灭菌。 （三） 参加手术人员的手和臂的消毒 参加手术的医护人员的手消毒不能采用通常的灭菌方法，只能通过清洗去污以及借助化学消毒剂去除参加手术人员手和臂皮肤上的暂住菌，以减少这些部位的常住菌至最低限度或达到几乎无菌并维持较长时间的抑菌作用。手及上臂的皮肤有疖肿和破损的不得参加手术，定期对工作人员的手和臂消毒情况监测。 （四） 手术区域皮肤的消毒 患者手术野的皮肤消毒常规应从手术前一天用抗菌皂液洗澡，备皮方法和时间正确掌握，消毒范围一般扩大至距离手术切口15-20cm的区域（护士要监督） 四：手术中的无菌技术 无菌台的建立无菌台是放置手术必要使用的无菌单、无菌敷料和无菌器械等物品的地方，不能接触任何非无菌物品 1：将灭菌后的无菌包放在清洁的器械车上，高度1-1.5m之间，便于操作和节力。 2：铺设无菌台的工作人员应穿着手术室规定的洗手衣裤，戴好帽子、口罩，将手洗净擦干。检查无菌包是否符合各项指标和要求，如有效期、化学指示胶带及包布是否干燥无破损。 3：打开无菌包的位置一定要选择宽敞、明亮的地方，离墙的距离不得少于30cm。 4：敷料包第一层用手打开，第二层用无菌镊子打开，操作者应始终保持与无菌台10cm以上的距离。 5：洗手护士洗手消毒手臂后用手打开里层包布。铺在无菌台上的夹层包布应向四周下垂30cm。无菌区台面应铺有四层以上的无菌单。洗手护士移动无菌台时不可手扶握边栏，巡回护士移动无菌台时，不可扶握下垂的敷料巾。 6：在铺好的无菌台面上摆放的无菌器械、敷料不得伸出台缘外。湿纱布、敷料应放在无菌容器内，不可直接放在无菌台面上。弄湿了的手术衣、手术单均视为污染，应及时覆盖两层以上的无菌巾。台布的材料以较厚的斜纹布为宜，因布厚不易被水浸透。另外，经研究证明，有烯旋烃纺织而成的布单和手术衣，无论干湿均能防止细菌透过。 7：手术开始后，无菌台上的一切物品不得再用于另一台手术。已经铺好的无菌台4小时未使用，应重新灭菌后再使用。 五：手术中的注意事项 1：手术进行中，所以参加手术的工作人员均要严格执行无菌操作技术，手术人员脐平面以下、肩部以上、背部均视为有菌区，洗手护士不得从手术者身后传递器械，巡回护士不可用手跨越无菌台传递物品，手术器械的放置不可越过无菌台栏杆。 2：手术人员在手术中必须更换位置时，应稍离手术台，向后退一步或背靠背地实行更换。 3：凡是已经被打开放在无菌台上的备用物品，不论是否使用，均不可以重新放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。 4：手术中使用过的器械要及时擦净血迹，以减少血迹的污染及增生，无菌台上备用的器械与使用过的器械分开放置，如切开胃肠使用的剪刀、刀片，应视为污染应单独放置和处理。 5手术开始后，通向室外的正门应尽量的减少开门次数，通向污染走廊的门严禁打开，手术间的人数应根据手术间的大小决定人数，手术间的人员尽量减少走动二号不必要的活动，参观手术的人员要与手术区域保持30-40cm以上的距离。参观台不易过高，参观人员的脚不可高于手术床的平面位置观察手术。 6：手术间必须保持适宜的温湿度（特殊手术除外）。需要给手术人员擦汗时参加手术人员的头部应转向侧面并使用潮湿的毛巾擦。在手术中不得做与本次手术无关的事情。 7：为缩短手术时间，手术器械二号仪器、用具应使手术者感到得心应手，在仔细操作的基础上，手术完成的越快越好。因为手术后的感染率与手术时间、手术技巧都有不可分开的关系。 8手术后需要放置引流的患者，引流袋的位置最好距离切口较远的体壁引出，引流管有妨碍间质细胞覆盖空腔脏器吻合口的不良作用，从而影响切口愈合并增加感染发生率，因此，不宜将引流管安置在紧贴吻合口处，封闭式引流比开放式引流感染率低；重力引流比负压吸引的感染率低。 9手术完毕缝合切口前，应先有酒精涂擦切口两侧的皮肤，缝合时必须将组织准确的对合，避免留死腔，缝线不宜过紧、过密，缝合后，再次用酒精消毒伤口，覆盖伤口的敷料不要过厚，否则会造成汗液蒸发困难，而温暖、潮湿的皮肤会成为细菌繁殖的良好条件。 六：术前合理使用抗生素 （一） 用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 （二） 手术预防用药的基本原则：根据手术野有否污染或者污染的可能，决定是否预防用抗菌药物。 （三） 药物的选择及给药方法 1.药物选择 为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须具有疗效肯定、安全、使用方便和价格相对较低的品种。 2.给药方法 清洁手术者，术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的