心脏电生理介入扫盲贴.docx

射频消融相关体位和切面影像 电生理介入最常用的切面有三个： 后前位 右前斜位 左前斜位 一.心脏的投射体位-右前斜位30度左右 优点 透射角度与房室环平行 清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环 最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作 缺点 无法区分间隔部及游离壁 无法精确定位导管在瓣环的位置 二.心脏的投射体位-左前斜位45度左右 透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作 优点 区分间隔部及游离壁 精确定位瓣环 缺点 不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作 根据左前斜位将瓣环全面展开的特点对房室环进行分区和定位 三.影像指导下血管穿刺及导管放置，包括 1.冠状静脉窦电极放置 2.锁骨下静脉的证实 3.股动静脉走行 1.冠状窦电极的放置 首选右前斜位-冠状窦沿房室沟走行，右前斜位下，房室构呈一线行透亮环，容易发现冠状窦口-透亮环的底部，进入冠状窦的电极-上下摆动；电极走行-与透亮环平行 右前斜位是放置冠状窦电极的较好体位 寻找透亮环-房室沟的标志 逆时针旋转，电极头端呈上下摆动是导管进入窦口的标志 边逆时针旋转边推送即可将导管送入冠状窦 左前斜位可验证冠状窦电极是否进入冠状窦，跨越脊柱左缘是进入冠状窦的标志 2.锁骨下静脉的确认 1.导丝沿心影外缘进入下腔静脉 2.若导丝不能进入下腔静脉，只要导丝沿心影右缘走行到心影下缘，没有室性早搏，也能肯定导丝在右心系统。 3.LAO体位下，导丝位于脊柱前方，可排除导丝在动脉系统 3.股静脉的确认 1.股动脉位于大转子的边缘 2.股静脉在股动脉的内侧0.5-1cm 3.股动静脉在髂前上嵴之上分开走行，静脉沿脊柱右缘 四.房室结折返型心动过速的射频消融影像 病人特点 1.多数病人的冠状静脉窦扩大，消融导管非常容易进入冠状窦。 2.大多数的消融靶点位于冠状窦口与His电极之间 3.个别病人的有效靶点位于冠状窦口或冠状静脉窦内 AVNRT的患者若采用右前斜位，其优点包括：较快的识别瓣环，便于消融导管跨越瓣环进入心室；直观地观察到导管在心房与心室间的位移； AVNRT的患者若采用左前斜位，其优点包括： 识别并避免导管进入冠状窦，可操作导管进入冠状窦并精细调整其在窦内的位置方便调整导管与间隔的相对位置 五.房室旁道的射频消融 1.左侧旁道的消融大部分的操作需在右前斜位下进行，因为右前斜位比较容易判断导管在心房心室内的操作,容易识别导管到达瓣环；左前斜位可以识别导管位于中间隔；左前斜位可以精确的定位左后间隔旁道的位置，右前斜位下此区域投影短缩 2.右侧旁道的消融-需在左前斜位下进行 左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞 上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别 关于冠状窦电极的放置 1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。（与电极的弧度相吻合） 2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。 3.RAO30是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区，即出现与前不同的跳动，将电极逆时针旋转并稍加力送电极，看电极转弯成<90°并>30°并进入时，表示已经进入冠状窦。 4.RAO30度放置完冠状窦电极后，必须经AP或LAO位查证。（部分可以进入冠状窦的分支中），亦可经腔内心电图识别。 5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。 6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。 7.RAO30下，放置后：U型提示电极在右房，L型提示电极在右室。 8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。 我觉得在LAO45度下插冠状窦电极更为方便，我常常不到30秒即可插到位。 在LAO45度，冠状窦电极指向脊柱，方向固定，上下调整，很快就可以进而CS，而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。 LAO30-LAO45都比较容易放置成功,这是我的感觉。其实颈内静脉也是一个很好的途径，我进修时都插颈内的。理论上RAO30是最好体位，但对初学者来说LAO30可以清楚地看见电极的走向，很直观，既不向里也不向外．手法是在过了上腔静脉就应缓慢地逆时针旋转电极，在窦口有电极的摆动征象，稍微调整电极即可，这可是我的经验之谈啊！ 我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法，开始学时采用LAO觉得还可以，后来后前位也能放进，但随着遇到不好放的病人，发现RAO有时很管用，导管尖去找后三角的透亮区，可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤，稍微逆钟转，可以进入一些比较困难的病人的冠状窦。 我觉得关键还是看个人习惯，我就是一直在前后位插冠状窦电极的，到窦口后有一明显的摆动，再逆时针转动一下就能进入，有时候逆时针转的太多进不去时，也可稍稍顺时针转一下。 同意以上意见，我是在阜外进修的，都是用LAO30度颈内静脉进入，也是比较快，感觉上只要导管头垂直脊柱，沿着脊柱上下滑动，绝大部分情况可滑入冠状窦，当然要避免入右室，比正位要快得多。 心脏X线影像在消融术中的作用 不同类型心律失常、不同部位旁道的导管消融，均有优先选择的X线透视角度，具体角度的选择亦受术者习惯的影响 1.冠状窦标测导管置放 右前斜位（RAO）、后前位（AP）及左前斜位（LAO）透视均可选择。其中RAO 30°透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO 30°透视多可显示透光度较好的房间沟，即冠状窦的走行，故前送标测导管时方向明确，易于判断 2.左侧旁道 通常采用RAO 30°透视，但少数情况下，如左中间隔旁道的消融或在RAO30°透视下对导管顶端的位置有任何怀疑时，则加作LAO透视 3.右侧旁道 通常采用LAO 45°透视，此投照角度近于垂直于三尖瓣环，与室间隔平行，三尖瓣环近于最大展示，像时钟一样面向术者，有利于精确地操纵消融导管到达三尖瓣环的任何一点 4.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30°和LAO 45°～60°两个投照角度相结合，LAO 45°～60°透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向，RAO 30°透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用RAO 5.房室结改良和心房扑动 RAO 30°和LAO 45°两个投照角度相结合，LAO 45°有利于判断消融导管是否贴靠于间隔，而RAO 30°透视时Koch三角得以最大展示，有利于精确识别导管的移动方向和具体部位 6.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30°和LAO 45°～60°两个投照角度相结合，LAO 45°～60°透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向，RAO 30°透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用RAO 7.起源于心脏流出道部位的室速 右室流出道室速一般仅选择LAO 45°透视，很少需要RAO 30°，左室流出道室速位于主动脉窦内者多选用LAO，位于主动脉瓣下者则需LAO 45°与RAO 30°相结合 8.LAO 60°为标准心脏左前斜位投照角度，用于判断间隔走行和三尖瓣环应当更为合理。电生理室常规采用LAO 45°仅属多年的习惯，实践证明，LAO 45°对于导管消融术较LAO 60°更为高效而使用。当初应用LAO 45°而非LAO 60°的主要是由于LAO 60°透视下左上臂的影像常出现在透视范围，影响X线影像的质量，而射频消融术操作时间长，又不可能让患者长时间双手抱头，使上臂躲开X线投照范围。 看看LAO的图（x线和导管的位置） 再来一张RAO的图 心律失常心电图的几个特殊现象 一.长短期现象(Long-Cycle-short-Cycle Penomenon) 这其中涉及一个很重要的二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。长短周期现象与恶性室性心律失常关系较为密切。 1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。 2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。 3. 运动诱发的室速与此现象有关。 4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常。 下图为长短期现象导致恶性心律失常的心电图 起搏可以消除这种长短周期现象， 预防恶性心律失常，见下图 二.混沌现象(Chaos Phenomenon)，其特点如下 1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式 2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复 3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内 4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性。 混动现象有一个典型的例子----心房颤动 1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于4-9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱 2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系 3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉 4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长。 其机制分型如下： I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓 II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb) III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。 三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28% 三.折返现象(Reentrant phenomenon) 定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象 三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上，如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。 分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: ①大折返: WPW, ②中折返: 马海姆束, ③小折返: AVN内折返、房内、室内，④微折返: Af, Vf。 各向异性学说与折返 传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性