徐州市卫生院能力评估和二级医院基本标准与细则(2013版)20130320.doc

徐州市中心卫生院能力评估和二级医院 基本评价标准与细则 （2012版） 徐 州 市 卫 生 局 二○一三年三月 一、行政管理（总分150分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、管理体制 40分 1-1院长负责制20分 1-1-1实行院长负责制，院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 20分 查阅资料 做不到不得分，做不好扣1分 1-2对领导评价20分 1-2-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 20分 调查10人以上 每下降1%扣2分 2、管理队伍20分 2-1对部门评价20分 2-1-1医院职工对各职能科室满意度≥85%。 20分 问卷调查≥25份 每下降1%扣2分 3、管理科学、 规范50分 3-1 有医院发展规划、年度计划、有规章制度15分 3-1-1 有医院总体发展规划。医院工作制度、诊疗护理常规及技术操作规程、岗位职责等规章制度健全、落实。医师在岗率100％。 15分 查阅规划编制方案、有关制度等有关资料 无发展规划、制度不健全或发现1人不在岗均不得分 3-2 严格依法执业35分 3-2-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 15分 核查有关证件及现场考核 有一项不符合要求不得分 3-2-2专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 20分 核查有关证件及现场考核 发现一人不符合规定不得分 4、财务管理 40分 4-1 组织与人员配备合理15分 4-1-1 医院财务管理制度健全，有独立的财务管理部门，建立健全财务电子信息化制度。 8分 现场查阅资料 制度不健全不得分 4-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。 7分 现场查阅资料 有一人无证上岗不得分 4-2 财务管理规范15分 4-2-1 严格执行招标采购规定（大型医疗设备）。 15分 查阅招标资料 不符合不得分 4-3 开展成本核算，控制医疗费用10分 4-3-1 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到规定要求。 5分 现场查阅资料 不符合要求不得分 4-3-2药品收入占业务收入的比值达规定要求。 5分 现场查阅资料 每超出1%扣1分 二、医疗质量（总分250分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、 医疗质量 管理组织 30分 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，各级管理组织职能明确20分 1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,能按计划定期（每季度）活动。 30分 查阅文件、记录及有关资料 院长未领导不得分，质量管理组织缺1个扣5分 2、质量管理手段 50分 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进30分 2-1-1全员质量教育，执行医疗质量管理核心制度。 20分 抽查病历计划教材 无计划教材扣3分 2-1-2医务人员“三基”训练考试，人人达标。 10分 查看资料及成绩 1人不达标扣2分； 2-2参加医疗质量控制活动20分 2-2-1 医院各相关科室参加质控组织的医疗质控（病案、检验、影像、医院感染管理等）。 20分 查阅资料 缺1个扣0.5分 3、主要专业部门质量管理 及持续改进 130分 主要专业部门质量管理 及持续改进 130分 3-1病区、手术室质量管理及持续改进符合要求。65分 3-1-1实行手术分级管理，重大手术报告、审批。术式选择合理与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 35分 手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历 有一例不符合要求扣5分 3-1-2 手术室：手术室流程合理；手术安排满足临床需求；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 30分 现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名 有一项不达标扣2分 3-2门、急诊质量、医院感染、病案等管理及持续改进符合要求65分 3-2门、急诊质量、医院感染、病案等管理及持续改进符合要求65分 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制。 5分 查排班表、门诊病历 有1项不符合扣1分 3-2-2 急诊：急诊人员相对固定；急救药品、设备齐全完好，医护人员能熟练、正确使用。 5分 现场抽考3名考核急救技术操作。 有1项或1人不符合扣1分 3-2-3医院感染管理：严格执行医院感染管理规范和制度，加强重点部门的管理。 10分 查抽查3个重点部门 有一项不符合要求扣1分 3-2-4 病案管理：出院病历按次日回收，回收率100%。 6分 查阅文件、抽查病历 1项不符要求扣1分 3-2-5 临床检验：临床检验实验室布局与流程安全、合理；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度；建立危急值报告制度并有记录。 8分 现场考查、抽查化验单和有关文件。 未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分 3-2-6 病理科：病理报告及时、准确、规范。 6分 抽查病理报告 有一项不合格扣1分 3-2-7 医学影像：影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；有审核制度。 10分 抽查放射诊断报告，现场考查 有一项不合格扣1分 3-2-8 药事：临床做好抗菌药物管理和监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 15分 现场查阅资料 有1项做不到扣1分 4、医疗安全 40分 4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理40分 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。 10分 查阅预案，鉴定结论等资料 无预案扣1分，发生医疗事故不得分 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 10分 医疗投诉渠道与处理的程序、制度 医疗投诉不调查、处理、登记均不得分 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 7分 查阅资料，现场考查 无报告制度或有1件不报告不得分 4-1-4定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。 8分 查阅培训台帐、记录，随机抽考5名 缺1次扣2分，有1人回答不合格扣1分 4-1-5重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。 5分 查阅资料 有1项不报告不得分，不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 三、医疗技术 （总分170分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、医疗技术水平 170分 1-1各临床科室能独立并常规开展适宜技术项目80分 1-1-1 内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等。 80分 1.查阅专科设置目录、每科床位≥12张。 2.每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上,.每年至少独立完成5例以上。 各科必备技术项目有1项未开展扣2分；1个科独立完成例数不达标扣1分；1个科室床位未达到标准扣3分。 1-2医技科室工作流程及管理40分 1-2-1医学影像科：开设X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业等。 40分 查阅资料，现场考核 各专科专业、技术项目有1项未开展扣2分。 1-3 具有较强的常见病、多发病诊治能力50分 1-3-1以三级以下手术为主，其中三级手术占5%。 50分 查阅手术登记本和病案 每下降一个百分点扣5分 四、护理工作（总分140分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、护理管理 150分 1-1 护士配置合理55分 1-1-1 实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达规定标准（1:0.6）。 23分 查阅名册，现场考察。非护理岗位的占编护士数不在统计之列 不符合要求不得分 1-1-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达规定标准（1:0.4）。 22分 抽查护士排班表及相应日期的住院患者日报表，实地测算 不达标不得分 1-1-3 手术室床护比均达规定标准。 10分 查阅科室人员名册，实地测算 有1项不达标扣2分 1-2 护士执业40分 1-2-1 护士持证上岗，且有效注册。 35分 实地查阅文件、证书等资料 有不符合要求不得分 1-3 强化护士技术培训与考核30分 1-3-1 护士规范化培训率100%；护师以上人员继续教育覆盖率100%。 15分 查阅文件、证书等资料 有一项不达标扣1分 1-3-2护理人员“三基”训练人人达标。 15分 现场考核理论和技能 有1人不达标扣2分 1-4 有健全的护理规章制度25分 1-4-1 有病区管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士认真执行。 20分 查阅2个病区资料，考核2名护士对岗位职责及护理常规的执行情况 资料与实际不相符合扣2分，1名护士现场考核不合格扣4分 五、人才队伍 （总分90分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、人员配备、卫生专业技术人员配备合理，满足工作需要80分 1-1人员及临床医师、医技等卫技人员结构合理45分 1-1-1 开放床位与人员配置比例达到1:1.5—1.7，开放床位与卫生专业技术人员比例达到1:1.3。 30分 查阅全院人员名册 有1项不达标扣1分 实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。 15 查三级医师数量 比例严重失调不得分 1-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人25分 各专业第一学科带头人均为本院副高以上职称并被聘用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。 25 查高级人员名单 少1个副高职称人员扣5分 1-4继续医学教育符合规定10分 1-2-1 继续医学教育覆盖率达100%。 10分 抽查2个临床、1个医技科室的卫技人员 覆盖率每下降一个百分点扣2分 2、健全人才激励机制10分 2-1 人才激励机制健全并落实10分 2-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，并能落实且富有成效。 10分 查阅资料，现场考查 无激励机制扣2分；有激励机制，无成效扣3分 六、医疗设备（总分140分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 得分及扣分原因 1、