广东省乙类大型医用设备配置或更新.doc

广东省乙类大型医用设备配置或更新 申 请 表 申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广东省卫生厅编制 - 7 - 填 表 说 明 1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。 ⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。 ⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 ⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。 ⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。 一、申请机构基本情况 医疗机构名称（全称）： 法人代表姓名： 联系人及联系电话： 详细地址及邮编： 所在地区常住人口： （人） 卫生行政部门核定床位： （张）；医院实际开放床位数： （张）； 医疗机构性质： 所有制形式： 医院等级： 职工人数： 卫生技术人员数： 业务经营情况： 年门急诊量： 万人次；年出院人数： 人次；年手术人数： 例 年住院床日： 床日；床位使用率： %； 年业务收入： 万元；医疗收入： 万元； 年业务支出： 万元；医疗支出： 万元； 二、申请设备情况： 首次配置 □ 新增设备 □ 更新 □ （划√选择） 设备名称（包括英文名称）： 拟装备机型： 产地（国家）： 购置金额（人民币）： 万元 主要性能（可另附页）： 资金来源（如果资金来源为多方，注明各种来源所占比例）： ①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 申请配置（更新）的主要理由及主要用途（更新设备此项填原设备的使用情况）： 拟定工作人员情况： 序号 姓名 现工作单位或部门 教育程度 职称 大型医用设备上岗证 （证书编号） 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： 相关科室工作量： 相关设备名称： 相关设备数量： 台 四、可行性论证报告： （另附页） 五、申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填）： l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台CT 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台MRI 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台DSA 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台LA 年治疗病人数量： 例 l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台SPECT 年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 六、专家论证意见： 年 月 日 七、审核意见 所属地区卫生行政部门 地级以上市卫生行政部门 省卫生厅 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日