弥漫性血管内凝血(详尽版).doc

弥漫性血管内凝血(详尽版) 第一节 概述 弥漫性血管内凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。 在 DIC 的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血 - 抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（ fibrin, Fbn ）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。 DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（ occult ），病人体症也不明显，只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现；但也可以比较严重，如急性 DIC 患者发病急、预后差，死亡率高达 50% ～ 60% 。 第二节 弥漫性血管内凝血的病因和发病机制 一、弥漫性血管内凝血的病因 DIC 的病因是指容易引起 DIC 的一些基础性疾病。 下表为DIC 的一些常见病因，其中感染因素引起的 DIC 约占 DIC 发生率的 30% ，如细菌性败血症是引起急性 DIC 的常见病因；恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生 DIC 约占发生率的 20% ～ 28.3% ；外科手术及广泛组织损伤导致的 DIC 约占 12.7% ～ 15% ；另外，产科意外并发急性 DIC 约占 8% ～ 20% 。因此，在临床上遇到存在易发 DIC 基础性疾病的患者，并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时，应想到发生 DIC 的可能。 DIC的病因分类 类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等 此外，在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进 DIC 发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原 - 抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为 DIC 的触发因素。 二、 DIC 的发病机制 DIC 发生、发展的机制十分复杂。 （一）、凝血系统的激活 关于凝血系统活化机制，过去一直认为血液中存在着以Ⅻ因子激活作为始动环节启动内源性凝血系统在血凝过程中起关键作用。但近十多年来研究表明，组织因子（ tissue factor, TF; thromboplastin, CD142 ）表达、释放在凝血启动过程中起到十分重要的作用。因此关于组织因子在 DIC 发病机制中作用，越来越受到重视。 DIC 时引起凝血系统激活的主要机制可归纳以下四个方面： 1．组织严重损伤 临床上严重创伤和烧伤、外科手术、产科意外、病变器官组织的大量坏死、癌组织坏死或广泛血性转移等病因，都可促使 TF 大量释放入血，导致 DIC 发生。（ TF 是由 263 个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白，主要存在于细胞的内质网中，在血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞以及周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定地表达 TF ）。当组织、血管受到损伤时， TF 从损伤的细胞中释放入血， TF 含有带负电荷的γ - 羧基谷氨酸（γ -carboxyglutamate,GLA ）能与 Ca2+ 结合。因子Ⅶ通过 Ca2+ 与 TF 结合形成复合物（Ⅶa-TF ），Ⅶa-TF 使大量因子Ⅹ激活（传统通路， classical pathway ），从而形成因子Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL复合物；也可通过因子Ⅸ激活（选择通路， alternative pathway ）形成因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL 复合物。两者继而产生凝血酶原激活物，导致凝血酶生成。凝血酶又可以正反馈加速因子Ⅴ、因子Ⅷ、因子Ⅸ激活，从而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反应以及血小板活化、聚集过程，在微血管内形成大量微血栓。 2．血管内皮细胞损伤 细菌、病毒、内毒素、抗原-抗体复合物、持续性缺氧、酸中毒、颗粒或胶体物质进入体内时，都可以损伤 VEC ，尤其是微血管的 VEC 。①损伤的 VEC 表达、释放大量 TF 并激活凝血系统，导致 DIC 的发生；②损伤暴露的内皮下胶原等组织可以直接激活因子Ⅻ或因子Ⅺ启动内源性凝血系统；③触发血小板活化，产生粘附、聚集和释放反应，加剧微血栓形成。 另外，各种炎症性细胞释放 TNF 、 IL-1 、 IFN 、血小板活化因子 (platelet- activating factor ， PAF) 、补体成分 C3a 、 C5a 和氧自由基等体液因子又加剧 VEC 损伤和刺激 TF 表达，进一步促进和加速凝血反应过程。 3．血细胞大量破坏，血小板被激活 ①　血小板和红细胞损伤使存在于细胞膜内侧的酸性磷脂暴露，从而触发 DIC 。对血小板在 DIC 发生机制中的作用有两种不同的认识。一种观点认为血小板损伤可能是 DIC 的结果而不是 DIC 的产生机制，因为有研究证明，乏血小板血症的动物仍能发生由内毒素引起的 DIC 。另一种观点认为血小板在 DIC 的发生发展过程中起到重要的作用。 当外伤等原因导致 VEC 损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白 GP Ⅰ b 通过血管假血友病因子 Von Will-ebrand 因子（ Von Will-ebrand factor ， vWF ）与胶原结合，产生粘附作用。同时胶原、凝血酶、 ADP 、 TXA2 、 PAF 等作为激活剂分别与粘附的血小板表面的相应受体结合，通过 G 蛋白介导作用，使血小板内产生第二信使（ cAMP 、 IP3 、 d G 等）发挥一系列生理效应和变化。血小板的这些变化，通过生物信号传导系统由内向外传导，使血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 复合物（αⅡbβ）激活。活化的 GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上的纤维蛋白受体，纤维蛋白原作为二聚体可与两个相邻的血小板膜上 GPⅡb/Ⅲa 结合，产生“搭桥”作用，使血小板聚集。聚集的血小板进一步引起结构变化，并表达“配体”诱导的结合部位（ ligand-induced binding sites, LIBS ）产生某种由外向内的信号传导，引起血小板细胞骨架蛋白的再构筑，导致血小板扁平和伸展等变形改变。 活化血小板表面出现的磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂等带负电荷磷脂（ phospholipid ， PL ）使各种凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限，从而产生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。进而形成纤维蛋白网，网罗其他血细胞形成血凝块。血小板有伪足伸入纤维蛋白网中，由于血小板中肌动蛋白收缩，使血凝块发生回缩，逐渐形成较坚固血栓。 ②　白细胞大量破坏时，可释出大量活性较高的促凝物质（表达 TF 和释放溶酶体酶）。例如，激活中性粒细胞释放的各种细胞因子导致 VEC 和血管壁损伤；释放的胰蛋白酶能降解和灭活因子Ⅴ、因子Ⅷ、 AT-Ⅲ、 TFPI 和 PAI 等，引起凝血 - 抗凝血平衡紊乱，造成 DIC 发生。 ③　异型输血、恶性疟疾、输入过量库存血等因素造成红细胞大量被破坏时，可以释放出大量 ADP 和红细胞素。 ADP 具有激活血小板作用，导致血凝；红细胞素具有 TF 样作用，激活凝血系统。 4．其他激活凝血系统的途径 ①急性出血性胰腺炎时胰蛋白酶大量入血，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，导致大量微血栓形成。 ②蜂毒、蛇毒是一种外源性促凝血物质，它们能直接激活因子Ⅹ、凝血酶原或直接使纤维蛋白原（ fibrinogen, Fbg ）转变为纤维蛋白单体 (FM) 。 ③某些肿瘤细胞能分泌特有的促凝血蛋白（ CP ），可直接激活因子Ⅹ，激活凝血系统。 （二）、纤溶功能失调 纤维蛋白溶解功能（纤溶功能）是人体的重要的抗凝血功能，它在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的Fbn ，防止血栓形成起到重要的作用。 在纤溶系统中，纤溶酶原（ plasmingen ， Plg ）的激活分为三个途径： ①外激活途径：组织型纤溶酶原活化素（ t-PA ）和尿激酶型纤溶酶原活化素（ u-PA ）。 t-PA 是由 VEC 分泌释放； u-PA 是由泌尿系和生殖系上皮细胞合成分泌。 u-PA 主要存在于尿液中，血中浓度很低。 ②内激活途径：内源性凝血系统的激活物Ⅻ a 、Ⅺ a 、Ⅱ a 、 KK 。 ③外源激活物途径：药物（ SK 、 UK 、重组 t-PA 等）对 Plg 的激活。 Plg 在激活物激活下产生Pln（plasmin,纤溶酶 ）， Pln 可水解 Fbg（纤维蛋白原） 或 Fbn（纤维蛋白） 产生纤维蛋白降解产物（ FgDP/FDP ）。同样，在纤溶系统中存在负反馈调节，纤溶酶原活化素抑制物（PAI）能抑制 t-PA 和 u-PA 的活性； a2 - 抗纤溶酶（a2-AP）可以与 Pln 结合形成纤溶酶-a2 抗纤溶酶复合物（PAP），使 Pln 失去活性。 1．纤溶功能降低 VEC 受损是 DIC 发生、发展的关键。损伤的 VEC 失去了正常的抗凝功能，有利于 Fbn 在局部沉积和微血栓形成。例如 VEC 表面负电性降低，生成 TFPI 和吸附 AT- Ⅲ等抗凝血物质减少，使微血管局部抗凝功能降低；同样，受损的 VEC 膜上的血栓调节蛋白（ TM ）表达减少，使其促进蛋白C（ protein ，PC）活化的能力降低，也导致局部抗凝和纤维蛋白溶解功能（简称：“纤溶功能”）降低。受影响的VEC产生纤溶酶原活化素抑制物（PAI-1）增加和分泌组织型纤溶酶原活化素（t-PA）减少，使纤溶功能降低，这均有利于 Fbn 在局部沉积和微血栓形成。另外，微血管部位的纤溶活性可能无明显降低，但由于微血管内凝血亢进和大量 Fbn 形成，超过了纤溶酶及时清除的能力，使得 Fbn 沉淀并形成微血栓。因此，微血管局部的抗凝活性降低和纤溶活性绝对或相对降低，是透明微血栓形成和保留的又一个重要条件。 2．继发性纤溶功能增强 继发性纤维蛋白溶解（继发性纤溶）是指在凝血系统活化之后相继引起的纤维蛋白溶解系统激活，并发挥溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的过程。继发性纤溶是 DIC 的一个非常重要的病理过程，也是急性 DIC 的重要病理特征之一。 继发性纤溶功能增强可以在凝血功能亢进的同时发生；也可以在出现于凝血功能亢进之后呈相继发生。 其机制是： ① 凝血系统被激活时，产生大量的凝血酶、因子Ⅺa 、激肽释放酶（ KK ）和由凝血酶激活的Ⅻa ，这些活化的因子都能促使Plg转变为Pln。Pln 具有降解 Fbg 、 Fbn 和其他的凝血因子（补体、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅱ），使血液处于继发性低凝状态。 ②微血管内相对正常的 VEC 在 Fbn 、 BK 等刺激下释放 t-PA ； PK 与 VEC 膜上的 HMK-K 结合，在 HMK-K 作用下 PK 被转化为 KK 。 KK 能使单链 u-PA 转化为高活性的双链 u-PA （ tcu-PA ）。 t-PA 和 u-PA 都能作用于 Plg 生成 Pln 。 ③ TM 是 VEC 膜上凝血酶受体之一。与 凝血酶结合后，降低其凝血活性，但明显增强其激活 PC 作用。 APC 通过阻止因子Ⅷ a 和因子Ⅸ a 组成的因子Ⅹ激活物形成、阻止因子Ⅴa 和因子Ⅹ a 组成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子Ⅹ a 与血小板的结合、以及刺激 PA 的释放促纤溶的作用。 因此，继发性纤溶功能亢进在促使微血管中微血栓溶解的同时，也加剧了机体止、凝血功能的障碍而引起出血。   第三节 影响弥漫性血管内凝血的发生发展的因素 临床上影响 DIC 发生、发展的因