心血管科药历.doc

教学药历首页 建立日期： 2015年 年 10 月 12 日 建立人 孙艳红 姓名 王凯 性别 男 出生日期 1966 年7月7日 住院号 0098189004 住院时间 2015 年 10 月 3 日 出院时间 2015 年 10月 10 日 籍贯 合肥 民族 汉 工作单位 合肥市电信局 联系地址 合肥市潜山路电信局宿舍1栋408室 身高(cm) 176 体重(kg) 86 体重指数 27.7 血型 不详 血压mmHg 145/90mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。 主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。 现病史： 4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。 查体： T：36.5 ℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：145/90mmHg 神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。 辅助检查： 1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。 2.DR胸部正位片：双肺纹理增多，其内未见明显实质性病变。 3.心脏彩超：二尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，LV 49mm；LA 32mm；RV 38mm（上下径）；IVS 9mm；LVPW 9mm；EF 61%。 既往病史： 疾病史：平素健康状况一般。有高血压病4年，最高血压可达220/120mmHg，平日口服缬沙坦，美托洛尔，血压控制情况不详，有脑梗塞数年，未留有肢体活动不能。 传染病史：无。 预防接种史：无。 手术外伤史：手术：无；外伤：否认。 输血史：无。 既往用药史： 口服药：阿司匹林肠溶片：0.1g qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mg qd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊0.4g tid；替扎尼定片4mg tid。 家族史： 否认家族肿瘤病史 过敏史： 药物过敏史：无。 食物过敏史：无。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 1.高血压病（3级，极高危） 2.脑梗死 3.腰椎间盘突出 出院诊断： 1.高血压病（3级，极高危） 2.脑梗死 3.腰椎间盘突出 4.心脏神经官能症 治疗原则： 1. 降压、扩张血管； 2. 预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗； 3. 脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块； 现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。 主要治疗药物： 缬沙坦胶囊 80mg qd po 阿托伐他汀钙片10mg qn po 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 倍他司汀片 6mg tid po 丹红注射液 30ml+0.9氯化钠注射液100ml iv.gtt 美托洛尔缓释片47.5mg qd po 艾司唑仑片1mg qn po 氟哌噻吨美利曲辛片 一片，bid（早、中）po 医嘱：见下表 药物 10.3 10.4 10.5 10.6 缬沙坦胶囊80mg qd po → → → → 阿托伐他汀钙片10mg qn po → → → → 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po → → → → 倍他司汀片 6mg tid po → → → → 美托洛尔缓释片47.5mg qd po → → → → 丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po → 　 　 　 艾司唑仑片1mg qn po 　 → → → 药物 10.7 10.8 10.9 10.10 缬沙坦胶囊80mg qd po → → → → 阿托伐他汀钙片10mg qn po → → → 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po → → → → 倍他司汀片 6mg tid po → → → → 美托洛尔缓释片47.5mg qd po → → → → 丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po 艾司唑仑片1mg qn po → → → 氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg:10mg → → → 实验室检查 血常规 检查日期 RBC(×1012/L) WBC(×109/L) HGB(g/L) PLT(×109/L) NEUT(%) LY(%) 10.4 4.82 7.00 145 136 58.1 34.6 尿常规 检查日期 蛋白质 隐血 红细胞 白细胞 细菌 葡萄糖 10.4 +- - - - - - 肝功能 检查日期 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） IBIL（μmol/L） CHE(U/L) 10.4 21.00 19.00 20.6↑ 17.3↑ 11040 肾功能+血糖 检查日期 URCA（μmol/L） CREA（mmol/L） BUN（mmol/L） 空腹GLU1(mmol/L) 10.4 295.00 65.00 5.21 4.23 血脂 检查日期 CHO（mmol/L） TG（mmol/L） 10.4 5.32 1.37 凝血项 检查日期 PT-S（s） PT-INR TT(s) APTT(s) FIB(g/L) FDP(μg/L) D-Dimer(μg/L) 10.4 10.9 0.95 21 32.9 2.23 2.5 0.13 血电解质 检查日期 钾（mmol/L） 钠（mmol/L） 氯（mmol/L） 钙（mmol/L） 磷（mmol/L） 镁（mmol/L） 10.4 3.56 142.40 105.00 1.35 2.42 0.94 甲状腺 检查日期 T3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) 10.4 5.67 16.12 2.35 生命体征 入院日期 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 T（℃） 36.8 36.5 36.2 36.1 36.2 36.4 P(分/次) 96 80 74 73 76 72 R（分/次) 20 19 19 20 20 20 BP(mmHg) 145/90 142/96 140/100 122/88 130/80 122/85 药 物 治 疗 日 志 2015年10月3日（入院第一天） 患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。 治疗药物： 1.缬沙坦胶囊80mg qd po 2. 阿托伐他汀钙片10mg qn po 3. 倍他司汀片 6mg tid po 4. 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 5. 美托洛尔缓释片47.5mg qd po 6. 丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po 初始治疗方案分析： 该患者为中年男性，有高血压（3级，极高危）和腔隙性脑梗死病史，入院后予以缬沙坦和美托洛尔进行降压、延缓心室重构，倍他司汀、丹红扩管；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。此外，美托洛尔也可以控制心率、降低心肌耗氧等。 降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1 受体阻滞剂， 通过抑制交感神经兴奋而起作用， 而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。 扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。《中国脑血管疾病防治指南》指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。 调脂、稳定斑块: 为了尽早预防脑梗死的危险因素—血脂的异常发生，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，CHO：5.32mmol/L，TG：1.37 mmol/L，均在正常血脂范围内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20 mg qd 作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。 抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会》、《美国卒中协会指南》均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。 初始药物治疗监护： 一、疗效监护 1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。 2.