建设满意医院测评标准详解.doc

涟水县卫生系统“建设群众满意的医疗卫生单位”测评标准（医院） 指标体系 分类指标 重点指标内容 分值 评分办法 一、活动组织严谨务实 （100分） 1、组织动员 （20分） 1、成立由院长任组长的建设活动领导小组，成员分工明确。 5 查阅资料档案。未成立领导小组扣5分；成立小组但分工不明确的扣3分。 2、制定活动具体实施细则，并进行广泛动员部署。 5 查阅资料档案。未制定具体方案及评价指标的扣5分；未进行动员部署的扣3分。 3、将建设工作纳入医院重点管理目标，制定工作推进计划并组织实施。 5 查阅资料档案和访谈。未纳入年度重点工作任务的扣5分，无推进计划扣3分。 4、大力开展宣传工作，做到职工踊跃参加、群众广泛支持。 5 查阅资料档案。无活动资料的扣5分；职工认同度低于80%扣3分。 2、查找问题 （30分） 1、设立群众意见箱，公布投诉电话，发放征求意见表，召开职工代表和社会各界人士座谈会，广泛听取各方面的意见和建议。 10 采取资料查阅、实物查看和访谈相结合的方式。1项未做到扣2分，扣完为止。 2、重点排查群众最关心、反映最突出的问题，分类登记造册。 10 查阅资料档案。未排查的扣10分；未进行分类及造册的扣5分。 3、认真梳理制约医院发展的矛盾和问题，分类整理建档。 10 查阅资料档案。未梳理扣10分，未建档的扣3分。 3、整改提高 （30分） 1、整改阶段持续时间不少于4个月。 5 查阅资料档案和访谈。持续时间少于4个月不得分。 2、对医院自身存在的问题，按照整改有目标、推进有措施、落实有责任、完成有时限的“四有”要求，逐个制定整改任务书、时间表，切实整改到位。 10 查阅资料档案和访谈。有1项未做到的扣2分。 3、对于涉及医院体制机制的一些重大问题，及时将问题和建议报送县卫生局领导小组研究。 5 查阅资料档案，不落实的不得分。 4、及时落实县卫生局活动领导小组作出的相关决策和工作部署。 10 查阅资料档案，不落实的不得分。 4、总结评估 （20分） 1、制定合理易行的活动实施效果自评方案，并对自评中发现的问题及时整改 。 10 查阅资料档案和访谈。没有自评方案的扣10分；没有组织自评的扣5分；没有发现问题及整改的扣5分。 2、树立先进典型，加强宣传引导。 5 查阅资料档案和访谈。没有树立先进典型的扣5分；没有组织宣传先进典型的扣2分。 3、创建活动目标任务明确、亮点突出、典型做法多、群众参与度较高。 5 查阅资料档案和访谈。有1项未做到扣2分。 二、群众看病就医方便经济（150分） 5、基本建设（90分） 1、基础设施建设达到或超过《综合医院建设标准》（建标[2008]164号）的要求。门诊每间诊室面积≥12平方米，装有洗手池；门诊部设有治疗室、观察室、输液室、换药室，门诊输液室面积≥60平方米，二级医院儿童和成人门诊输液室相对分开。独立设置感染性疾病门诊。住院部有专用的传染病隔离观察室，消毒隔离措施齐全。病房配有电视、空调及卫生间。医院主要出入口建有无障碍通道。 25 对照标准实地查看。1项未达标扣3分，扣完为止。 2、医院整体功能分区合理，科室设置齐全，医疗和预防保健区域相对分设，医院流程科学，符合国家卫生学标准。设置建筑平面图、科室分布图，科室标牌及引导指示标识统一规范；危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。二级医院分楼层、分区域设置挂号、缴费和候诊区。 20 实地查看。1项不符合要求的扣3分，扣完为止。 3、医疗设备配备齐全,符合《综合医院主要医疗设备装备品目》，做到与医院开展的业务项目、医疗技术水平及工作量相适应。配备应急照明设备，手术室、放射科、CT室、中心供氧站、配电室等高危设备及区域有完备的安全管理设施，消防设备齐全。 20 对照标准实地查看。1项未达标的扣3分，扣完为止。 4、院内环境优美整洁，有保洁制度和专人负责，外环境干净整洁，室内窗明几净，墙壁无霉斑积尘。手术室、产房墙地面采取易清洗消毒材料。卫生间设施良好，干净无异味。禁烟标志醒目，院内全面禁烟。路径指示清晰，车辆定点存放，绿化率＞40%。 25 实地查看。1项未达标的扣3分。 6、人员配备 （40分） 根据实际开放床位数，每床至少配备0.88名卫生技术人员，实际开放床位与病区护士之比≥1:0.4；卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。临床科室主任具有主治医师以上职称，二级医院内科、外科、妇产科、儿科等一级科室和重点专科主任应具备副主任医师以上技术职称。实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称，二级医院护理部主任应具备副高级以上专业技术职称。 40 查看档案资料和访谈。1项不达标的扣5分。 7、服务绩效 （20分） 门急诊、住院次均费用低于全市同类医疗机构平均水平。 20 实地查看。每高10个百分点扣5分。 三、医疗服务安全可靠（230分） 8、服务能力（30分） 1、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 5 现场查看和调阅门诊、住院病历。1项达不到的扣2分，扣完为止。 2、急诊室、抢救室紧邻设置，警示标志醒目，抢救设备完备、药品齐全，急诊绿色通道畅通。二级医院急诊部门相对独立设置，承担本区域急危重症的救治。保健、康复科独立设置。 10 现场查看和调阅资料。1项达不到的扣2分，扣完为止。 3、拥有急诊床位，临床检验、医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 5 查阅资料和现场查看 。1项达不到的扣2分，扣完为止。 4、有重点专科和特色科室建设规划，并积极组织实施。二级医院拥有经市卫生行政部门认定的重点专科。 10 查阅资料和现场查看 。1项达不到的扣3分，扣完为止。 9、医护质量管理（80分） 1、建立医疗质量控制组织，建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范，定期开展质控检查，查改问题。 10 查阅档案资料。1项达不到的扣2分。 2、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生诊疗活动；建立完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。二级医院出院患者一周内随访率达80%以上。 10 查阅档案资料。1项达不到的扣2分。 3、有重大手术报告审批制度、手术术前讨论制度和知情告知制度，为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，围手术期管理措施到位。 10 查阅档案资料。1项达不到的扣2分。 4、病历书写客观、真实、准确、及时、完整，定期开展医疗文书书写质量检查。门诊处方合格率≥95%；住院病历书写合格率≥95%；入院与出院诊断符合率≥90%。 15 分别抽查50张门诊处方和20份住院病历。门诊处方合格率、住院病历书写合格率、入院与出院诊断符合率每低于标准1%扣0.5分，扣完为止。 5、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。制定护理质量考核标准和护理安全管理制度，有防范护理差错、事故发生的措施。严格执行护理程序，护理措施落实到位。 10 抽查5位病人,发现一位病人医嘱、病情与护理级别不相符扣1分；护理制度、常规及操作规程有1例不合格扣1分，落实不好酌情扣分；护理文书有1份不合格扣1 分。 6、开展优质护理服务。二级医院优质护理服务病房覆盖率达85%以上。 5 未开展不得分，覆盖率每降低5%扣2分。 7、医护人员熟练掌握急救技术，心肺复苏等重点急救技术和心电除颤仪等急救设备使用人人过关。 10 抽查急诊医护人员2人做徒手心肺复苏术，操作不规范、不会使用设备扣3分。 8、建立医疗安全管理组织，制定医疗纠纷防范处理预案，医疗纠纷投诉有登记，处理及时。无二级以上负主要责任的医疗事故发生。二级医院设立警务室。 10 查阅档案资料。1项未做到的扣2分。 10、检验、影像管理（24分） 1、临床检验实施“危急值报告”制度。 4 查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣2分。 2、由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动，辅助检查阳性率达到65％以上，大型设备检查阳性率达到80％以上。 6 查阅档案资料。1项未做到的扣2分。 3、医疗机构执业许可证核准医学影像科目，并取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。 4 查阅档案资料。1项未做到扣2分。 4、提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。 6 查阅档案资料。1项未做到扣2分。 5、放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。 2 现场查看。未做到的扣1分。 6、依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。 2 查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣0.5分，扣完为止。 11、医院感染管理（26分） 1、建立医院感染管理组织，有专人管理。开展医院感染管理知识培训与教育。 4 查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣2分。 2、医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。消毒供应室、手术室、处置室、治疗室（换药室）、产房等医院感染重点部门管理规范。 8 查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分，扣完为止。 3、建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。 4 查阅档案资料和现场查看。1项未做到的扣1分。 4、临应用血管理规范，无自采自供血液现象。 4 查阅档案资料和现场查看。 私自采供血不得分，管理不规范扣3分。 5、规范设置医疗废物暂存间和医疗废水处理池，对污物进行无害化处理。医疗废物分类收集正确，各种台账资料齐全。 6 查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。 12、药械管理 （25分） 1、建立药事管理制度并落实。公立医院所有药品通过省级药品集中采购平台采购或在县招标办集中洽谈采购。有适宜的药品储备。药品仓储条件符合要求，药库账物相符，药品摆放整齐，分类规范，无过期、失效药品。 4 查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。 2、建立处方点评、审查制度，每月开展点评不少于1次，有问题整改措施。强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。 4 查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣0.5分。 3、特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。 4 查阅档案资料和现场查看。 1项未做到的扣1分。 4.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%；注射剂使用比例≦30%；平均每张处方用药品种数≦5种；静脉点滴处方不超过40%；无销售保健品现象。 6 抽查50张处方。1项不达标的扣1分，扣完为止。 5、二级公立医院配备和使用国家基本药物和省定增补的目录药物,按规定途径采购基本药物并实行零差率销售。 2 目录内用药配备、使用未达到要求的扣1分；出现未按规定途径采购药品现象和未实行零差率销售的，