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广东省
医师
变更
注册
申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医 师 资 格 级别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名
性 别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
民 族
学 历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职
务任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及
登记号
原执业机构 地址
邮政
编码
原执业级别
原执业
类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字: 年 月 日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日
卫生行政
部门的审
批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
核准的执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
广东省医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见:
签名:
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见:
签名:
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
医师签名: 体检日期: 年 月 日
填报日期: 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名: 填报日期: 年 月 日
广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓 名
性别
出生年月
近期二
寸免冠
正面半
身彩色
照片
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
负责人签名: (公章)
年 月 日
备注