心绞痛首程.doc

2013-07-21 15:00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，既往体健。 2. 患者于3年前活动后/受凉后/生气后出现胸闷、胸痛，心前区为著，手掌大小，界限不清，呈压榨性，休息后减轻，每次持续约3-5分钟，每日2-3次，放射至肩、臂、背部，无心悸、心慌，无大汗淋漓，无窒息感及濒死感，无发热、咳嗽，无恶心、腹痛、腹泻，在安丘市人民医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，并住院治疗（治疗过程不详），症状好转后出院。长期口服肠溶阿司匹林（0.1qn）、欣康(20mgbid)等药物，病情控制可。4天前患者活动后出现上述症状加重，每次10余分钟，每天3-4次，夜间无加重，在外口服药物治疗，效果欠佳，遂来院。 3.体检：T 36.4℃ P 56次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率56次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，肝、肾区无扣痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，巴彬斯基征、克尼格氏征均未引出。 4. ECG示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，左心室高电压。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 窦性心动过缓 诊断依据： 1.活动后/受凉后/生气后胸闷、胸痛3年，加重4天。 2.心率56次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。 3.ECG示窦性心动过缓，窦性心律不齐，左心室高电压。 鉴别诊断： 1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相近，但本病所致的胸痛持久而剧烈，持续时间长，达半小时，甚至数小时，可伴有心律失常、心衰或休克，心电图见ST段抬高、异常Q波，实验室检查示白细胞计数升高，血沉增快，心肌坏死标注物增高。 2. 肋间神经疼及肋软骨炎：本病疼痛累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局限有牵拉疼痛，可资鉴别。 3. 心脏神经症：疼痛部位常在左胸乳房下或常有变动，疼痛或胸闷多出现于活动后，轻体力活动反觉舒服，常伴有叹息性呼吸，发作时无心电图改变，含硝酸甘油不能缓解，常伴有心悸、乏力、失眠等其他神经症状。 诊疗计划： 1.内科护理常规。 2.低盐低脂饮食。 3.药物予改善冠脉供血，活血化瘀，抗血小板聚集及对症治疗。 4.完善相关辅助检查协助治疗。