危重症营养支持疗法.ppt

危重症营养支持疗法 十二病区：邓美玲十二病区：邓美玲 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。早期营养支持有助于改善危重病患者的结局，一般在入ICU后2472小时开始。前言前言 概概 述述 营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。危重病患者受病情限制或消化，吸 收，代谢功能的影响，易并发营养障碍或 营养不良，从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡；因此，及时、合理、充分的营养支持可以改善患儿的全身情况，降低并发症的发生率和病死率，是抢救治疗的重要环节。重重 要要 性性 营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系 住院患儿住院患儿30304040可发生急性可发生急性蛋白质热能营养不良（蛋白质热能营养不良（PEMPEM）PICUPICU中中1616-20%20%患儿入院患儿入院4848小小时内存在主要营养物质不良时内存在主要营养物质不良.60%60%有低蛋白血症有低蛋白血症 营养支持方法营养支持方法 肠内营肠内营 养支持养支持(E N)肠肠 外营养支持外营养支持(P N)肠内营养支持(E N)是指经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠或空肠，从而使机体获得所需能量和营养素的营养治疗方法。肠内营养肠内营养 吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘；短肠道综合征；肠道炎性疾病；急性胰腺炎；高代谢状态；慢性消耗性疾病；纠正和预防手术前后营养不良；特殊疾病 适适 应应 症症 麻痹性或机械性肠梗阻，消化道活动性出血及休克均是EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。禁禁 忌忌 症症 肠内营养剂分类肠内营养剂分类 一；大分子聚合物 自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为”自然食物“大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二；要素饮食；三；特殊配方制剂 高支链氨基酸配方；必须氨基酸配方；组件配方；并并 发发 症症 机械并发症：吸入性肺炎机械并发症：吸入性肺炎 饲管堵塞饲管堵塞 胃肠道并发症：腹泻胃肠道并发症：腹泻 代谢方面的异常代谢方面的异常 护护 理理 措措 施施 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。预防误吸：保持胃管位置，按时测量胃内残余液量，密切观察及时处理。防止置管及胃肠道并发症：1）配制营养液浓度及渗透压要从低浓度开始。2）液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。3）一般温度控制在38左右。喂养管护理：妥善固定；防止扭曲、折叠、受压；保持清洁无菌；肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养(TPN)，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。肠肠 外外 营营 养养 适适 应应 症症 不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良严重的营养不良 分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术 上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 高胆红素血症 肝肾功能不全的应慎用 病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）静脉输注途径静脉输注途径 静脉输注途径 短期应用(1周一2周)肠外营养时可使用经周围静脉导管输注；长期应用时推荐使用PI C C或中心静脉导管。量（液体量、热量）量（液体量、热量）种类（营养素的分配）种类（营养素的分配）如何进行？如何进行？静脉营养的需求-液体量 年龄 ml/kg 20Kg部分部分 第二个第二个10Kg 第一个第一个10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%;心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcalTPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南营养支持临床应用指南 电解质、微量元素 水 蛋白质 碳水化合物 脂肪乳剂 营养素营养素 注意事项 （一）营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。并并 发发 症症 感染 肝功能损害 代谢并发症:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,电解质紊乱（低钙、低磷等）微量元素缺乏 中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 TPN相关性胆汁淤积 肠外营养的常规监测 每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周 体重，营养评价和氮平衡，12次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周 胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周 临床营养支持的新认识临床营养支持的新认识 临床营养已向EN方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。业务学习新思路