危-重-病-情-判-断.ppt

危危 重重 病病 情情 判判 断断 及及 急急 诊诊 工工 作作 方方 法法 南华大学附一医院 卿国忠 第一部分第一部分 危重病情判断危重病情判断 第二部分第二部分 急诊工作方法急诊工作方法 第三部分第三部分 急诊风险的防范急诊风险的防范 第一部分：危重病情判断 急诊是医疗工作的前沿 急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速 如处理不当，易发生纠纷 急诊工作的主要内容及程序：迅速识别；稳定生命指征；明确诊断；急诊治疗；病人处理 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累 对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，笔者称为“潜在的危重病”,对此，急诊科医师应加深认识 美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician,ACEP）对急诊医学的定义:急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊专科医师 急诊专科医生已成为卫生部首批批准的 13个临床专科医生之一。因为它有 确定的专业范围和稳定的病源，有独特的专业知识基础，有自身特点的临床思维，有自身特点的诊疗措施，有自身特点的管理结构模式。急诊临床工作范围 急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注 急诊医学临床模式 主要有三项内容：评估病人的危重程度；提供急诊医疗服务所必须要作的工作；常见症状及疾病表现 “模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；第三组症状轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒 临床工作中的四条界限 临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，即死与非即死：致命与非致命：器质性与功能性；传染与非传染 一、濒死指征 是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的 二、致命的指征：三、器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛，性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。四、传染与非传染 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。危重指征 意识障碍和精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀 脑干征兆 血液危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰谒 其它【意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重 【呼吸异常呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸困难呼吸困难 最重要_ 危重病指征 最危急_ 喉头梗阻 最常见_ 端坐呼吸 最疑难_ ARDS 最突然_ 结构破裂 最费解_ 心包积液 一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强 表 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合计 21 28 31 11 二、最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺、气管切开。三、端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科作特殊检查和送住院，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官（三）严重腹腔感染 其它 、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。、严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。、深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。、满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹、有机磷中毒。易犯错误易犯错误 气胸 呼吸衰竭 呼吸窘迫 插管 气胸 心衰 插管 胸腔积液 烦躁不安上呻吟不息 烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现。如果此类病人突然变为安静无声，是临终表现。此类病往往诊断不明，诊治难度大。应仔细检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用镇静剂。制定操作镇静剂和止痛剂的临床策略：监护窒息和血氧饱和度 序贯性脏器功能衰竭 高龄病人，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。第二部分：急诊工作方法 急诊工作的特点 1、急诊科有别于病房和门诊，它24小时接待急发或慢性疾病急性发作的病人。2、急诊病人处于急发、进展阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露“易误诊漏诊”；3、变化急骤，时间性强“时间就是生命”；4、随机性大，可控性小“时刻准备着”；急诊病人流量是随机的，且有季节性 有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事 5、疾病谱广、病情轻重悬殊，多学科交叉“全科医生”（急诊专科医生不等于全科医生）；6、难度大，要求高“知识渊博”；7、责任重，风险大“奉献精神”*8、病人与家属的心理状态变化 9、就诊人员复杂，涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒、吸毒、酗酒、自杀的病人多，“三无”（无钱、无家属、无单位）人员多，任务繁杂，社会各种矛盾易在急诊科激发引发冲突。10、突发公共卫生事件的第一关 二、急诊工作的对策和措施 1.生命指征:对急症病人首先是掌握生命指征，掌握急诊医学临床思维方法 急诊医学临床思维急诊医学临床思维 传统专科传统专科 有病有病 什么脏器什么脏器 什么病什么病 严重度严重度 危重期危重期 生命威胁生命威胁 处方处方 先瞄准先瞄准 后开火后开火 Aiming Aiming BeforeBefore firingfiring 急诊科急诊科 先开火先开火 后瞄准后瞄准 firingfiring BeforeBefore AimingAiming 2.病史和体征是诊断的主要基石。医务人员在诊疗过程中应主动贴近患者，注意倾听患者和家属的陈述，当有病情反映或呼唤时，应及时前去查看，予以处理。切忌主观臆断、自以为是，甚至训斥患者和家属；对病情的估计要实事求是，留有余地，交代病情时，不要轻易下“没问题”或“无危险”的结论。以免病情万一突变，家属毫无思想准备而引起医疗纠纷。3.全面收集临床资料、全面检查和评估各脏器功能。重病生不重病解 有效血容量 呼吸道通畅度、排痰能力 组织灌注 气体交换状态 酸碱 WOB及呼吸状态 电解质 胃肠：消化、运动、血运 心功能：左/右 肝功能 无效ECF 肾功能 脑皮质状态GCS 分解代谢强度 脑干功能 感染强度 疼痛强度 营养状态与摄入 焦虑强度 免疫 肌力状态 内分泌：皮质功能、其它 血液功能：HB、凝血 。每种功能按状态分级 功能状态分级 每个脏器、每种功能都有功能储备 A：Asymptomatic 无症状 B：Begnning of symptomatic 应激时有症状 C：Compensated 平时已有症状 D：De-compensated 失代偿、衰竭 ：终末期 每级功能都可标定临床 循环组成 循环功能的分解 八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、短路、大静脉、系 统畅通性 每一要素的功能状态又按分级 肝肾功能储备 肝 肾：食欲、肝酶、体力 ：蛋白尿、：升高、水肿 ：肝性脑病、腹水 ：尿毒症、酸中 毒、高钾：肝功能全面停止、：尿闭、心衰 胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过 肝脑综合症程度分级 神志 体征 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用 语言含混、欣快 写字混乱 时间错乱、嗜唾 关节张力高、反射亢进、扑击样震 颤、共济失调 昏唾，但能叫醒 扑击样震颤病理反射 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑 4.应用自重到轻的诊断思路 很多医疗纠纷发生在急诊抢救的时候。病人投诉较多的也是抢救不及时、不到位。对于一来就非常危重的病人，其结局家属一般能够理解，但对“走着来的，躺着到太平间的”，家属常不能理解，几乎都要发生医疗纠纷。对于这种潜在的危重症，要非常的重视，除采用“从重到轻”的诊断思路外，交待病情“宜重勿轻”，多作检查，多请会诊。5.应用正反诊断思路 6.实事求是与全面详尽的诊断 7.善于和相关科室联系 8.加强心理素质的培养 9.交代与解释病情及病人教育 10.建立值班志及时总结经验教训 第三部分 急诊 医疗风险的防范 急诊很重要的一个特点是看病不分先来后到、不分高低贵贱，只看病情的轻重缓急来安排急救次序，但很多缺乏医学常识的“急性子”患者对此却不很理解。身负繁重工作的医生也很难有时间一一去“科普”。这需要我们尽力向患者解释清楚，把沟通工作前置、缓和急诊室的“火药味”，营造一种医患相互理解的和谐氛围。注重医疗质量，特别是急诊病历质量。这样既可提高医疗水平,更好的服务于病人,也为万一发生医疗纠纷，举证倒置的时候能够“倒”得出来。在医疗活动中，医患关系随时有可能转化为原告与被告的关系。因此，当病人来就医时，我们医生要把病人或病人家属当成“原告”，把自已当成“被告”，作好充分准备。六个到位个到位：接诊到位 检查诊断到位 病情观察到位 急诊处理到位 与病人沟通到位 工作程序到位 九种情况签字九种情况签字：（1）危重病人 （2）转送入院或检查途中可能发生意外者 （3）进行有创检查或治疗者 （4）实施重大治疗措施者 (5）拒绝住院、住抢救室或留观者 （6）拒绝作有关检查者 （7）拒绝作必要的治疗者 （8）输血者、（9）要求出院或放弃治疗者 练就过硬急救技术 气管插管 呼吸机的使用和管理 CPCR 电除颤 深静脉穿刺 心电图、CVP及PCWP测定 心脏起搏 CRRT 注意急诊工作程序注意急诊工作程序 危重病人 先看病，后挂号 先抢救，后交钱 先检查、住院、手术，后补费 开辟绿色通