建设项目职业病防护设施竣工验收申请书.doc

附表3 编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 实际总投资 职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查意见文号 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病危害接触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训职员数 实际培训人数 职业卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报材料： □ 1. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 □ 2. 建设项目预评价报告及卫生审核意见 □ 3. 建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目） □ 4. 其他 备注： 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）： 3