危重病的营养支持--黄.ppt

危重病的营养支持危重病的营养支持 湖州市第一医院 黄三雄 糖糖 脂类脂类 蛋白质蛋白质 维生素维生素 无机盐无机盐 水水 基本营养物质基本营养物质 供给能量供给能量 构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收糖而吸收 糖糖 氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓 脂类脂类 蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动的主要成分，参与多种重要的生理活动 体内蛋白质约含氮体内蛋白质约含氮16%，因此，因此1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质 蛋白质蛋白质 1、中性、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和（精、赖、组）和酸性酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必，是主要的必需需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极易分解为谷易分解为谷AA和氨和氨 5、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖 6、酪氨酸、色氨酸：芳香族、酪氨酸、色氨酸：芳香族AA，兴奋中枢，兴奋中枢 氨基酸氨基酸 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能维持正常生理功能 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁 维生素和无机盐维生素和无机盐 生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放释放、转移和利用等过程转移和利用等过程 能量平衡能量平衡指能量摄入量指能量摄入量、体内总热量贮体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡备及热量消耗之间的平衡 能量代谢能量代谢 指人体在清醒而极度安静的状态下，不受指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率因素影响时的能量代谢率 基础能量消耗基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）指人体餐后指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安以上，在合适的温度下，安静平卧静平卧30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。REE与与BEE相比，增加了食物的特殊动力相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢作用和完全清醒状态时的能量代谢 静息能量消耗静息能量消耗（resting energy expenditure,REE）重危病人静息能量消耗，因为这类病人不重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态可能达到真正的静息状态 代谢能量消耗代谢能量消耗（metabolic energy expenditure,MEE）指全天的能量消耗指全天的能量消耗 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗作用和活动时的能量消耗 总能量消耗总能量消耗（total energy expenditure,TEE）营养支持的目标是氮平衡营养支持的目标是氮平衡，要维持热能要维持热能、AA、蛋白质和氮的良性关系蛋白质和氮的良性关系，热能充足热能充足，AA合成蛋白质增加；能量摄入不足合成蛋白质增加；能量摄入不足，尽管尽管供给足量蛋白质供给足量蛋白质，仍将出现负氮平衡仍将出现负氮平衡 能量摄入和氮平衡的关系能量摄入和氮平衡的关系 摄入的能量通常指由摄入的能量通常指由碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪提供的能量提供的能量 ICU 的危重病人一般的危重病人一般3040Kcal/kg/d 非蛋白热能非蛋白热能 1、躯体方面（、躯体方面（1）脂肪存储量的测定（）脂肪存储量的测定（2）骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径和肌酐骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径和肌酐/高度高度指数指数 2、反映内脏蛋白代谢（、反映内脏蛋白代谢（1）血清蛋白质：）血清蛋白质：血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白（甲状腺素结合前白蛋白（2）免疫功能测定：）免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应、总淋巴细胞计数和补迟发型皮肤超敏反应、总淋巴细胞计数和补体水平测定体水平测定 静态营养评定静态营养评定 体重体重 氮平衡：氮平衡（氮平衡：氮平衡（g/d）=摄入氮量（摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/d）+3 摄入氮量（摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（输入营养液含氮量（g/L）输入营养液量（输入营养液量（L/d）24小时排出氮量小时排出氮量=24小时尿素氮（小时尿素氮（g）+12（g）（粪，汗）（粪，汗）+2（g）（其他尿氮）（其他尿氮）电解质平衡电解质平衡 动态营养评定动态营养评定 蛋白质营养不良蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶恶性营养不良性营养不良）蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良（marasmus，消消瘦瘦）混合型营养不良：混合型营养不良：ICU危重病人多属此危重病人多属此类类 营养不良营养不良 TPN(total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养 TEN(total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养 PN(parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养 IVN(intravenous nutrition)静脉营养静脉营养 EN(enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 英文缩写英文缩写 对肠功能有重新认识 1980s 1980s Alexender Alexender 烧伤病人的肠源性感烧伤病人的肠源性感 Wilmore Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位肠细菌易位 Bacterial translocationBacterial translocation 经胃肠道以口服或管饲经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管经鼻胃管、鼻肠管鼻肠管或胃或胃、空肠造瘘管空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的方式和补充营养物质的营养支持方式的营养支持方式，是改善和维持营养的最符是改善和维持营养的最符合生理合生理、最经济的措施最经济的措施 肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节成内脏蛋白与代谢调节 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养体重增加和保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一费用仅为全静脉营养的十分之一 营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用的吸收和利用 EN优点优点 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 维生素和矿物质维生素和矿物质 水水 EN成分成分 肠内营养配方大多为低渣或无渣，在肠道肠内营养配方大多为低渣或无渣，在肠道中停留时间较长，肠蠕动减弱，排便次数中停留时间较长，肠蠕动减弱，排便次数减少减少 EN 残渣残渣 当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和恶心腹泻恶心腹泻 EN渗摩尔浓度渗摩尔浓度 要素饮食要素饮食（elementalelemental dietdiet）是指人工制成的包括自是指人工制成的包括自然食物中各种营养素然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食吸收的治疗饮食（1 1）氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源-严重消化功能严重消化功能障碍障碍（2 2）由水解蛋白提供氮源由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能轻度或中度消化功能障碍障碍（3 3）以酪蛋白为氮源以酪蛋白为氮源-消化功能完整消化功能完整 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食食，对长期对长期ENEN支持的病人尤为适宜支持的病人尤为适宜 混合奶混合奶 EN配方的种类配方的种类 评定病人的营养状况评定病人的营养状况，确定营养需要量确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成确定肠道营养配方中营养物质的组成 考虑考虑ENEN喂养途径喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方可能选用等渗的配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类肠内营养配方种类。营养配方的选择营养配方的选择 鼻胃插管喂养途径鼻胃插管喂养途径 空肠造口喟养途径空肠造口喟养途径-适合需较长时适合需较长时间肠道营养的病人间肠道营养的病人 EN输入途径输入途径 肠内营养膳食的生理影响 对胃的影响：对胃的影响：延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入300ml300ml的膳食大约需要的膳食大约需要130130-160min160min。膳食易少量多次。膳食易少量多次摄入或连续滴注。摄入或连续滴注。速度不超过速度不超过100100-125ml/h125ml/h。对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：各种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：经口喂养的膳食经口喂养的膳食 十二指肠内喂养十二指肠内喂养 空肠内空肠内喂养喂养 肠外营养肠外营养 空腹空腹 肠内营养以空肠内喂养最为合适肠内营养以空肠内喂养最为合适 一次性投给：将配好的液体饮食用注射器一次性投给：将配好的液体饮食用注射器缓慢地注入胃内，每次缓慢地注入胃内，每次200ml200ml左右，每日左右，每日68次次 间歇重力滴注：缓慢滴注间歇重力滴注：缓慢滴注，每次每次250500ml，速率为速率为1010ml/minml/min，每次持续每次持续3060分分钟钟，每日滴注每日滴注16次次 连续输注：通过重力滴注或输注泵连续连续输注：通过重力滴注或输注泵连续1224小时输注小时输注 肠道营养的投给方式肠道营养的投给方式 机械性并发症机械性并发症 感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：胃肠道并发症：恶心恶心、呕吐呕吐、胃潴留胃潴留。胃胃、食管返流及误吸食管返流及误吸。腹胀腹胀、痉挛性痉挛性腹痛腹痛。腹泻腹泻。便秘便秘 代谢性并发症代谢性并发症 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 危重疾病包括各种严重感染、急性严重创伤、急