版放射质控检查标准.doc

2013年版放射质控检查标准 总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 % 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施 一、学科5 实行统一管理 扣1～3分。 建设和设 4 服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。 置、布局、医院诊疗科目和功能任务一致 设备设施 3 有明确的服务项目、时限规定 现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内 符合《放 出具报告。 射诊疗管 3 提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。 理规定》，CT服务 服务项目 2 提供24小时介入诊疗服务 查登记（二级医院可缺项）。 满足临床 2 普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。 诊疗需要 确到分 （30分） 三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师 8 根据医院规模和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分， 人员，人员梯队结构合理。 具备主治医师职称人员得2分。 从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医 院可缺项）。 三级医院甲等医院具有3 名以上的中青年学术带头人，具备 副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。 按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分， （二级医院可缺项）。 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质 控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。3 重点学科建设 三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控 中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。 二、技术、求 人员和设 3 介入诊疗人员取得准入资格 介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介 备符合放（二级医院可缺项） 入诊疗操作人员实行授权1分。 射诊疗管 3 从事放射诊断应有执业医师资格 查相应证书，1人不符合扣1分。 理规定 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本， （15） 经上岗培训 三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。 缺1人扣1 分。 查配置许可证，缺1份扣分。 2 大型乙类设备具有配置许可证 查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3 建立放射科各级人员岗位职责 三、影像按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员 3 建立放射科管理制度 质量控制知晓情况，不完善扣1～3分。 与持续改抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影 15 诊断报告质量 进 像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。 （50分） 图像质量 抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科 15 影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。 建立综合读片及疑难病例讨论制度 每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可 5 以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整 扣1～3分。 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随制度与随访记录不完整扣1～3分。 访制度 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2 分。 4 建立机器操作规程，并上墙。 现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。 2 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术 查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分， 四、介入5 后随访制度，导管室管理制度等，非实施不完善扣1～3分。 诊疗质量本科病人，应有术前会诊制度 控制与持 2 导管室纳入医院院感管理和检测范查记录 续改进 围。定期检测记录。 （15分） 导管室布局合理，符合院感要求 现场查看 3 开展血管内介入诊疗应具备800mA现场查看 2 （二级医以上DSA机 院可缺 每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三项） 3 开展介入诊疗工作（心脏介入除外） 级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合 介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护 2分。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。 五、设备6 建立设备维护管理制度 3.设备运行完好率≥95% 2分。 管理与信息化管理 实地查看，有全院PACS 6分；仅有放射科PACS 4分；部分 科室信息化建设： （20分） PACS 2分。仅有RIS 1分。 建立RIS、PACS 6 调阅PACS图像 2 PACS 至少具备 3年在线查询，3年 以上离线查询 现场检查 2 各类影像检查统一编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。 实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分， 信息化资料完整；诊断报告修改设置 2 权限，报告修改后可查阅原报告信息 未设置权限扣1分 查PACS 2 医技科室实验室项目完全达到统一 管理，资源共享 3 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时5分 。 六、医疗5 建立危急值报告制度 信息系统能够自动识别，提示危急值，通过网络平台报告，安全与病 有语音或醒目的文字提醒4分。通过电话报告并有登记3分。 人隐私保未开展不得分。 护 查资料，问询相关人员。 （30分） 无预案扣5分。 建立放射科危重病抢救应急预案 5 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可 及性和质量保证2分。 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救 过程有记录和讨论2分。 2 建立网络信息故障应急预案 现场考核相关人员知晓情况 实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、 3 CT室、X线造影室配备急救药品和急肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。 救用品 急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分 5 对比剂过敏反应的处理能力 实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分 2 使用对比剂前要签署知情同意书 查记录，未签署知情同意书扣2分 2 质量与安全培训 每年至少2次，有记录 2 有对比剂中度以上不良反应、大型设查登记 备不良事件、医疗纠纷等医疗安全 （不良）事件报告制度 放射科检查室设更衣室（处） 2 现场查看，有1处未设置扣1 分 病人检查资料隐私保护 2 查看取报告流程 4 评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 X线机房、CT机房符合辐射防护规 定，配备必要的辐射防护用品，检查1处不符合要求扣1分 七、环境5 室门口设置辐射警告标志和X线辐保护与辐射的告知 射防护 （15分） 建立辐射防护管理制度；X线检查过 实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3 程中无关人员不得进入机房，确需陪5 分 同，应采取预防辐射措施。 工作人员按规定佩戴放射计量仪，定3 现场查看及查看记录 期进行辐射安全培训和健康检查 有专人负责辐射安全管理，负责放射2 查记录 计量仪收发和监测结果反馈 每月对诊断报告质量进行检查，总结 5 查记录 分析，落实改进措施。 八、科主任负责，PACS系统能为影像诊断提供诊断格2 查PACS 组成质控式、流程以及审核、质量监管支持 管理小每月对技术质控进行检查，总结分5 按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求， 组，根据析，落实改进措施。 未开展扣5分，每缺一次扣1分 核心制参加放射质控活动，按时上报规定的5 查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定 度、岗位统计数据 的统计数据，每缺一次扣1分 职责、质放射诊断与手术、病理或出院随访符 查记录，每下降2%扣1分 量安全指合率：三甲≥94%，三乙≥92%，二甲2 标，定期≥90% 进行质量影像质量：X线片CT、MRI图像优良2 查X线片、CT、MR各20份，按照X线摄片质量分级标准， 控制活率≥80%，CR、DR≥90%； 每下降2%扣1分 动， CT、MRI检查阳性率≥60% 2 查记录，每下降2%扣1分 （25分） 介入诊疗术后随访率≥90%。 2 查随访记录，未开展扣4分，不完善扣1~3分 5