特药申请表、评估表.doc

附件1 江西省城镇大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 医疗保险卡 卡号 身份证号 人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 申请使用 特药名称 联系电话 特药定点医疗机构 特药定点药店 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 申请使用 特药名称 特药定点医疗机构意见 申请依据： 特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 经办机构意见 经办人： 医保经办机构盖章： 年 月 日 注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。 2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。 附件2 江西省城镇大病保险特药使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 医疗保险卡 卡号 身份证号 人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 特药名称 联系电话 特药定点医疗机构 特药定点药店 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 特药名称 特药使用 起始时间 年 月 日 特药定点医疗机构意见 当前治疗方案： （第 周期/月） 当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□ 是否需继续使用该特药： 是□ 否□ . 该特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。 — 2 —