湖南省特药使用申请表.doc

湖南省大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓 名 性 别 相片 医保卡号 年 龄 身份证号 联系电话 人员类别 职工医保□ 居民医保□ 新农合医保□ 参保属地 市 区（县） 工作单位   就诊医疗机构 特药协议药店 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 申请使用 特药名称   医疗机构意见 申请依据： 特药用法用量： 责任医师签章： 医院盖章： 年 月 日 医保经办机构（大病保险承办机构）意见 经办人： 医保经办机构 （大病保险承办机构）盖章： 年 月 日 注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。 2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。 - 2 -