特发性血小板减少性紫癜ITP.doc

特发性血小板减少性紫癜（ITP） 临床路径 一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为特发性血小板减少性紫癜（即原发免疫性血小板减少症）（ICD-10：D69.300）的初诊患者。 （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》（中华血液学杂志， 2016， 37（2），89－93）。 1.病史。 2.至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。 3.脾脏一般不增大。 4.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。 5.需排除其他继发性血小板减少症。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社 2001年，第一版） 和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》（中华血液学杂志， 2016， 37（2），89－93）。 1.一线治疗：肾上腺糖皮质激素，可常规剂量或短疗程大剂量给药。 2.二线治疗： （1）硫唑嘌呤、或达那唑、或长春碱类 （2）环孢素A （3）促血小板生成药 （4）抗CD20单克隆抗体 3.紧急治疗：重症ITP患者（PLT<10x109/L）或ITP患者发生胃肠道、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数患者；病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者。 （1）静脉输注丙种球蛋白。 （2）血小板输注。 （3）甲泼尼龙冲击和/或促血小板生成药。 （4）其他止血剂。 （四）临床路径标准住院日为14天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.300 原发免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）疾病编码的初诊患者。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压、消化性溃疡等）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2-14天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+手工分类、尿常规、大便常规+隐血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查、肝炎标志物、血型、自身免疫系统疾病筛查、病毒感染检查、溶血性贫血筛查、甲状腺功能、铁蛋白。 （3）胸片或胸部CT、心电图、腹部B超或CT； 2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、炎症标志物、影像学检查； 3.免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、TEG血栓弹力图、T细胞亚群、B细胞抗原，乙肝病毒DNA； 4.骨髓细胞形态学、病理、染色体及FISH等检查。 （七）治疗开始于诊断第1天。 （八）治疗选择。 1.糖皮质激素作为首选治疗：治疗过程中应注意检测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。一旦出现副作用给予相应处理。 （1）常规剂量(泼尼松1mg·Kg-1·d-1)。 （2）短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0g·d-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d）。 2.紧急治疗：重症ITP患者（PLT<10x109/L）或ITP患者发生胃肠道、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数患者；病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者。 （1）静脉输注丙种球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2-3d。 （2）血小板输注。 （3）甲泼尼龙冲击和/或促血小板生成药。 （4）其他止血剂。 （九）出院标准。 血小板>20×109/L并且无临床活动性出血。 （十）变异及原因分析。 经治疗后，血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，或有合并症需要其他特殊处理时，则退出该路径。 （十一）费用标准：10800-12000元。 二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单 适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫癜（ICD-10：D69.300）的初诊患者 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天内 时间 住院第1天 住院第2-13天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写、开化验单 □医师查房（体温、脉搏、血压、出血部位及出血量的评估、注意有无颅内出血的临床表现），初步确定诊断，进行鉴别诊断 □止血等对症支持治疗 □病情告知、病情评估，签署病重通知单、入径知情同意书、骨穿知情同意书、乙肝筛查知情同意书、输血知情同意书及大剂量激素应用知情同意书。 □上级医师查房、病情评估 □完成入院检查 □继续止血等对症支持治疗 □完成必要的相关科室会诊 □完成上级医师查房记录等病历书写 □根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断 □根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □向患者及家属交待病情及其注意事项 □复查血常规等 □ 上级医师查房，进行病情评估，明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、疾病诊断证明等 □向患者及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 必选项 □血液内科常规护理 □一级护理 □饮食（根据病情） □陪护一人 □病重 可选项 □强的松 1mg•Kg-1 • d-1口服 qd、甲基泼尼松龙1.0g•d-1或地塞米松40mg•d-1 □酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持 临时医嘱： 必选项 □血常规+网织红细胞计数+手工分类 □尿常规 □大便常规+隐血 □生化全套 □凝血常规+D二聚体+FDP □血型 □输血前普查 □肝炎标志物 □乙肝两对半 □自身免疫性疾病筛查 □溶血性疾病筛查 □TORCH □EBV-DNA,CMV-DNA, □呼吸道病毒筛查 □腹腔B超或CT □心电图 □胸片或胸CT □甲状腺功能 □铁蛋白 □输注单采血小板（有指征时） 可选项 □免疫球蛋白+C3+C4 □C反应蛋白、降钙素原、淀粉样蛋白 □病原学检查 □TEG血栓弹力图 □T细胞亚群、B细胞抗原 □骨髓细胞学检查、病理组织学、染色体、FISH 长期医嘱： 必选项 □血液内科常规护理 □一级或二级护理（根据病情） □饮食（根据病情） □陪护一人 □病重 □强的松 1mg•Kg-1 • d-1口服 qd、甲基泼尼松龙1.0g•d-1或地塞米松40mg•d-1 □酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持 可选项 □酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持 □免疫球蛋白静滴 临时医嘱： 可选项 □乙肝病毒DNA定量 □血常规 □肝肾功能、血糖、血脂、尿酸、电解质 □输注单采血小板（有指征时） □骨髓细胞学检查、病理组织学、染色体、FISH □必要时复查骨穿 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访，复查血常规等 □ 门诊带药： □强的松维持剂量口服 □酌情应用止血剂、抗菌素、辅助药物和营养支持 主要护理 工作 □入院宣教（介绍病房环境、设施、医护团队、安全防范、饮食指导等） □入院护理评估 □测体温、脉搏、血压 □观察患者病情变化（如出血情况、神志等） □遵医嘱协助完成相关检查 □测体温、脉搏、血压 □观察患者病情变化 □遵医嘱协助完成相关检查 □指导患者办理出院手续 □向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药及康复指导等 病情变异 记录 □无 □有，原因： 增补医嘱：1.并发症： 2.临床基础疾病： 3.其他： □无 □有，原因： 增补医嘱：1.并发症： 2.临床基础疾病： 3.其他： □无 □有，原因： 增补医嘱：1.并发症： 2.临床基础疾病： 3.其他： 是否退出 医护 签名