激素简介及在间质性肺炎中的应用.doc

激素简介及在间质性肺炎中的应用 [1]：激素种类 [2]：激素之间区别，换算公式，以及什么情况下使用何种药物。 [3]：间质性肺炎分类以及激素治疗指南是什么，何时使用静脉，维持剂量，疗程，以及停药时间合指标是什么？ [4]激素使用后出现哪些不良反应？尤其出现精神症状后使用什么药物处理，何时精神症状消失？ 一：糖皮质激素分类 1、短效(的松类): 可的松、氢化可的松（前者在肝内转化为后者才生效），8-12小时 2、中效(尼松类)：泼尼松、氢化泼尼松（强的松龙）（前者在肝内转化为后者才生效）。12-36小时 3、长效(米松类)：地塞米松、倍他米松。36-54小时 4、外用(氟松类)：氟氢可的松、肤轻松。 二：四大生理作用 升糖、解蛋、分脂、保钠。 1）升糖：促糖原异生；抑制糖的摄取和氧化利用； 2）解蛋：合成、加速分解)；负氮平衡； 3）分脂：脂肪合成、分解；脂肪再分布； 4）保钠：水钠潴留； 三：四大抗作用（超生理剂量） 抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克 四：对血液及造血系统的作用 四多一少：红细胞,血红蛋白,血小板,纤维蛋白原增多,淋巴细胞减少 五：不良反应： 四个一；四个诱发： 1）一进：类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症）。 2）一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。 3）一缓：伤口愈合迟缓。  4）一反：停药反跳现象。 5）诱发或加重感染。  6）诱发或加重糖尿病、高血压。 7）诱发或加重溃疡病。 8）诱发或加重精神病。 六：4种用法 1）小量替代：肾上腺皮质机能减退等 。 2）大量突击：严重感染或休克。 3）正量久用：自身免疫疾病、炎症后遗症等。 4）两日总量一次晨用。(说明: 对于已用皮质激素控制的某些慢性疾病，可改用隔日给药，即把48小时的药量，在早晨8点一次服用，其疗效与每日用药相同，而对下丘脑－垂体，肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较小。隔日给药，以泼尼松，泼尼松龙较好。20mg强的松相当于0.75mg地塞米松 ) 七：给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况： （1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d； （2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1； （4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。 八：疗程 不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： （1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 （2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或****急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 （3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 （4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于****后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 （5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。 九：给药途径以及药物间换用公式 1）途径： 包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 2）激素计量换算： 地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg  其中米松类抗炎作用最强，甲强龙由于与糖皮质激素受体亲和力最高，且影响水盐和糖代谢也不强，有较强抗炎作用，故适合短期冲击治疗。 十：激素使用后出现精神症状或精神症状加重如何处理？ 治疗肾上腺皮质激素所致精神障碍存在两难，一是原发疾病需要继续激素治疗，二是突然停止激素治疗可能加重精神症状。 如果精神症状的发生确与激素有关，季建林主编《精神医学》首先逐渐减低剂量或停用或换用其他激素；对于躯体疾病不能停用者，可根据临床症状选择给予小剂量抗精神病药，或抗焦虑药，或抗抑郁药。病人预后良好，一般在停药后1～3月症状可自然缓解。 （一）在原发躯体疾病治疗允许情况下，尽量停药或减量，或改用其它类激素。可以根据病人精神障碍的特点，配合使用相应的精神病药物，但剂量一定要小。特别是当病人表现为意识障碍伴随兴奋躁动时应尽量不用抗精神病药物，而用苯二氮卓类药物。 （二）病人表现为抑郁状态或焦虑状态者，可配合电针疗法，取穴百会、印堂穴，每天治疗一次，每次治疗45分钟，4-6周为一疗程。        科里有个专家说曾有病人使用激素后三天三夜在病房唱歌闹，给予奋乃静有效，但我们这个例子效果不是很明显，而且有抑郁和焦虑表现，每天我陪她聊天时，她有时会伤心流泪，也不喜进食，神经内科会诊建议用奥氮平，因为考虑抗精神药物副作用老师想暂时不用。希望大家有更好用药经验，另外，想问对着静脉用药停用，精神症状是否会逐渐改善？ 十一：特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP)  1）概述 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。 2）分类： IIP分为7种类型：①特发性肺纤维化(IPF／UIP)；②非特异性间质性肺炎(NSIP)；③隐源性机化性肺炎 (COP)；④急性间质性肺炎(AIP)；⑤脱屑性间质性肺炎(DIP)；⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）；⑦淋巴细胞性间质炎(LIP)。 3）治疗 （1）：七种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。 （2）：治疗原则 1.IPF：目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF，糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用。对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论，应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。 2.NSIP: 最近认为NSIP并非单一疾病，可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。 3.COP: 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。 4.AIP：大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。 5.DIP: 由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制。 6.RBILD： 糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善。 7.LIP: 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。 （3）：各种类型糖皮质激素的应用 1.IPF：已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mg?kg-1?d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg?kg-1?d-1）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。 2.COP 及NSIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75～1 mg?kg-1?d-1（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。 3.AIP: 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。 4.DIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60 mg/d，逐渐减量至维持剂量。  5.RBILD：目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。 6.LIP: 目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）0.75～1 mg?kg-1?d-1，逐渐减量至维持剂量。