消除婴幼儿贫血行动工作手册附表1-12.doc

附表1 项目县营养包收货单 产品名称 婴幼儿辅食营养补充品（营养包） 规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋 生产厂家 到货量（箱） 破损量（箱） 实收量（箱） 产品批号及数量 到货日期 存放地点 签收人 电话 送货单位 送货人 电话 注: 企业发货到项目县时，县妇联收货时填此表，并留存。 附表2 营养包发放（接收）单 （县发货，乡镇接收） 产品名称 婴幼儿辅食营养补充品（营养包） 规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋 生产厂家 领取总量 箱+ 盒 领取批号及每批数量（包） 批号： ， 箱+ 盒； 批号： ， 箱+ 盒； 批号： ， 箱+ 盒. 领取日期 领取地点 签收人 电话 发货单位 发货人 电话 备注 注：县妇联发货到乡镇妇联时填写此表。此表一式二联，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。 附表3 营养包发放（接收）单 （乡镇发货，村接收） 产品名称 婴幼儿辅食营养补充品（营养包） 规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋 生产厂家 领取总量 箱+ 盒 领取批号及每批数量（包） 批号： ， 箱+ 盒； 批号： ， 箱+ 盒； 批号： ， 箱+ 盒. 领取日期 领取地点 签收人 电话 发货单位 发货人 电话 备注 注：乡镇妇联发货到村医时填写此表。此表一式三联，一联村医保存，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。 11 附表4 省 县 乡 村6-24月龄婴幼儿基本信息登记表 个人编号 姓 名 出生日期 （年 月 日） （阳历） 性别 家庭住址 联系电话 注：村医发放营养包时填写。此表每月填写，一式三联，一联村医保存，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。 附表5 省 县 乡 村婴幼儿看护人营养包领取登记表 编号 儿童 姓名 首次领取月龄 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 第7次 第8次 第9次 第10次 注：1. 村医在每次发放时登记，实际领取者在相应领取次数处家长签字，未领取者在相应领取次数处打“×”； 2.此表村医存档备查。 附表6  营养包储存及存放条件的检查表 储存点： 检查内容 调查人： 调查时间： 年 月 日 储存点条件总体描述（建筑状 况、严密状况、温度和湿度调 控状况） 储存点是否专人管理？ 是□；否□。姓名： 储存点是否上锁？ 是□；否□。 存放是否有离墙隔地？ 是□；否□。 其他同存放的物品是否有毒有 害物品、药品？若有，请列出 是□，有： ；否□。 是否有防鼠害措施？ 是□；否□。 是否有防虫害措施？ 是□；否□。 检查库房是否有老鼠活动？检 查排泄物及侵害货物等痕迹。 检查营养包台账，记录：批次 （或生产日期）、数量 您认为可能存在的货物安全隐 患？请描述 是□；否□。 总量： 批次，共 箱＋ 盒，其中： 批次： 数量： 箱 ＋ 盒 批次： 数量： 箱 ＋ 盒 批次： 数量： 箱 ＋ 盒 批次： 数量： 箱 ＋ 盒 附表7 “消除婴幼儿贫血行动”项目督导个案调查表 省（自治区） 县 乡 村 儿童姓名： 月龄： 调查内容 记录 领取营养包时是否发放宣传材料 是□； 否□ 领取营养包时是否进行服用指导 是□； 否□ 家中是否有家长手册 是□； 否□ 查看营养包食用记录卡 已领取量： 袋 已食用量： 袋 询问看护人上周服用情况 服用次数： 次 服用方法： 没有完全食用的原因 孩子不爱吃 □ 看护人没有喂 □ 若孩子不爱吃，看护人是否想办法坚持喂 是□；否□ 办法： 村医是否定期随访（含电话）指导 指导次数和内容 是□；否□ 指导次数： 次 指导内容： 孩子服用后身体是否有变化 是□；否□ 变化：爱吃饭 □；面色红 □；精神好□；生病少 □； 其他： 督导时间 年 月 日 督导人员： 附表8 省 县 乡 村 “消除婴幼儿贫血行动”项目 营养包第 次发放情况报表 收到数量（盒） 发放数量（盒） 库存数量 （盒） 应发放 儿童数 实际发放 儿童数 每次均领取儿童数 注：此表由村医在每次发放完毕统计填写，一星期内报乡镇妇联。 附表9 省 县 乡“消除婴幼儿贫血行动”项目 营养包发放情况报表 行政村 名称 收到数量（盒） 发放数量（盒） 库存数量（盒） 应发放 儿童数 实际发放 儿童数 每次均领取儿童数 合 计 注：此表由乡镇妇联在收到村级报表后一星期内汇总上报县妇联。 附表10 省 县“消除婴幼儿贫血行动”项目 营养包发放情况报表 乡（镇） 名称 收到数量（盒） 发放数量（盒） 库存数量 （盒） 应发放 儿童数 实际领取 儿童数 每次均领取儿童数 合 计 注：此表由县妇联在收到乡镇报表后一周内汇总上报省（自治区、市）妇联。 附表11 省 县“消除婴幼儿贫血行动”项目 培训情况统计报表 乡镇名称 培训时间 参加人数 主要内容 本表由县妇幼保健院负责填写。 填表人： 填表日期： 附表12 省 县“消除婴幼儿贫血行动”项目 健康教育活动情况统计报表 乡镇名称 咨询 人数 举办讲座 社会宣传数 次数 参加人数 宣传板报 宣传标语 墙标 光盘 本表由县妇幼保健院负责填写 填表人： 填表日期：