炭疽流行病学个案调查表.doc

附表1 炭疽流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□ 省（区、市） 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男， 2女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4回族，5蒙古族，6其他 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6.所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7.家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断： □ 1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9.临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11.临床类型：⑴皮肤型 ⑵肠型 ⑶肺型 ⑷其它 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. ⑴发热最高体温（ ℃）⑵头痛 ⑶全身不适 ⑷ 两项以上 □ 2. 炭疽痈 ⑴有（个数 ） ⑵无 □ 3. 炭疽痈部位：⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它 □ 4. 炭疽痈属于：⑴水疱期 ⑵结痂期 □ 5. 皮肤粘膜发绀 ⑴有 ⑵无 □ 6. 恶性水肿 ⑴有（部位 ） ⑵无 □ 7. ⑴腹痛、⑵腹泻 ⑶呕吐 ⑷血水样便 □□□□ 8. ⑴咳嗽 ⑵血痰 ⑶胸痛 ⑷ 呼吸困难 □ 9. 出血 ⑴有(出血量 ml 出血腔道 ) ⑵无 □ 10. 感染性休克 ⑴有 ⑵无 □ 11. 血象：WBC总数 X 109/ L N % L % 12.涂片镜检结果： 13.胸透或X光片结果： 四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”） 项目 标本采集时间 检测方法 检测结果（滴度） 炭疽抗体 抗芽胞 抗毒素 细菌分离 注：开始使用抗菌素时间： 年 月 日 时 分 五、既往史及家庭情况 1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 □ 如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□ 2. 炭疽疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 □ 如有 ，最近一次接种时间：______年____月____日 □□□□/□□/□□ 3.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 □ 如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□□ 六、接触史及有关因素调查 1.可能感染来源：⑴与病畜接触和/或剥食病死畜 ⑵加工病死畜皮毛等 □ ⑶接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃⑷两项以上 2.可能感染方式：⑴接触 ⑵食入⑶吸入⑷其他 □ 3.消毒和处理情况：⑴随时消毒 ⑵ 终末消毒 □ 4.死尸处理： ⑴消毒 ⑵焚烧 ⑶深埋 ⑷ 两项以上 □ 5.在本疫点病例发病时间顺序： 第 例 □ 小结： 注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日