湖南省血站再次执业登记申请表申请单位（盖章）单位法定代表人签名执业许可登记号申请日期：年月日填表人：湖南省卫生厅制说明1、血站再次执业登记每三年进行一次，包括分站、固定采血点（室）。2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月，向当地卫生行政部门提出申请，经市（州）卫生行政部门签署意见后，上报省卫生厅审批。3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括聘用人员填报，填写格式为含临聘人总数/临聘人员数，如职工总数56/15，“56”含临聘人总数，“15”为临聘人员数。4、设有分站或固定采血点（室）的应在分站或固定采血点栏内填写清楚。5、设备名称填写台数、型号，没有的不填，空白栏各机构根据自己的其它主要设备填写。6、采供血范围应注明城区、县市名称。7、供血情况中成份用全血量，指制作各种成份所用的全血量。8、此表填报一式三份。一、血站基本情况机构名称建站日期年月日组织机构代码执业许可登记号有效期限年月日至年月日采供血业务范围(含县市分站或采血点开展服务项目机构性质全额□差额□自收自支□通讯地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男□女□质量负责人姓名性别男□女□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历从事采供血工作年限最高学历从事采供血工作年限身份证号身份证号上岗证类别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□上岗证类别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□占地面积m2建筑面积m其中业务用房面积m2固定资产万元违法违规记录（处罚通报）：二、执业许可期间采供血情况供血服务范围(km)2供血最远距离(km)送血最长时间(小时)中心贮血点(个)近三年采供血情况年度采血情况供血情况(u)红细胞分离率(%)调拨剩余成分血浆量(u)采血人次采血量(u)供血总量全血量成分用全血量总人次无偿献血人次总采血量无偿献血量三、人员情况1、站领导班人员情况姓名职务性别年龄学历专业职称任职时间岗位证类别2、人员概况（人）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中级以上卫技人员数执证上岗人数Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类体检医生主任医师副主任医师主治医师医师医士持注册医(护)师证人数持证上岗人数检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人其他人员注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。3、技...
