湖南省采供血机构执业验收申请书.doc

湖南省血站再次执业登记申请表 申请单位（盖章） 单位法定代表人签名 执业许可登记号 申请日期： 年 月 日 填 表 人： 湖南省卫生厅制 说 明 1、血站再次执业登记每三年进行一次，包括分站、固定采血点（室）。 2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月，向当地卫生行政部门提出申请，经市（州）卫生行政部门签署意见后，上报省卫生厅审批。 3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括聘用人员填报，填写格式为含临聘人总数/临聘人员数，如职工总数56/15，“56”含临聘人总数，“15”为临聘人员数。 4、设有分站或固定采血点（室）的应在分站或固定采血点栏内填写清楚。 5、设备名称填写台数、型号，没有的不填，空白栏各机构根据自己的其它主要设备填写。 6、采供血范围应注明城区、县市名称。 7、供血情况中成份用全血量，指制作各种成份所用的全血量。 8、此表填报一式三份。 一、血站基本情况 机构名称 建站日期 年 月 日 组织机构代码 执业许可登记号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 采供血业务范围(含县市分站或采血点 开展服务项目 机构性质 全额 □ 差额 □ 自收自支 □ 通讯地址 网址或电子邮箱 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓 名 性别 男□ 女□ 质 量 负责 人 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职 务 职称 职 务 职称 最高学历 从事采供血工作年限 最高学历 从事采供血工作年限 身份证号 身份证号 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 上岗证类别 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 占地面积 m2 建筑面积 m 其中业务用房面积 m2 固定资产 万元 违法违规记录（处罚通报）： 二、执业许可期间采供血情况 供血服务范围 (km)2 供血最远距离 (km) 送血最长时间 (小时) 中心 贮血点 (个) 近三年采供血情况 年度 采血情况 供血情况(u) 红细胞分离率 (%) 调拨剩余成分血浆 量(u) 采血人次 采血量(u) 供血总量 全血量 成分用全血量 总人次 无偿献血人次 总采 血量 无偿 献血量 三、人员情况 1、站领导班人员情况 姓名 职务 性别 年龄 学历 专业 职称 任职时间 岗位证 类 别 2、人员概况（人） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 中级以上 卫技人员数 执证上岗人数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 体 检 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 持注册医(护) 师证人数 持证上岗人数 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 其他技术人员 高 级 副高级 中 级 初 级 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 工人 其他人员 注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。 3、技术学历结构（人）： 技术学历 博士 硕士 本科 大专 中专 无技术学历 合计 体检医生 采血护士 检验人员 质量管 理人员 业务管 理人员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 4、年龄结构（人）： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 合计 医 生 护理人员 检验人员 质量管 理人员 业务管 理人员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 5、血站关键岗位工作人员资质情况 岗位 总人数 学历及人数 职称及人数 持证上岗人数 血液中心主任或中心血站站长 大学本科以上 中级以上 血液中心副主任或中心血站副站长 大学本科以上 中级以上 血源管理、献血者招募岗 大学专科毕业以上 初级以上 体检医师岗 大学本科毕业以上 医师以上 采血护士岗 大学专科毕业以上 护士以上 检验岗 大学专科毕业以上 初级以上 血型血清实验岗 大学专科毕业以上 初级以上 HLA实验岗 大学专科毕业以上 初级以上 成分制备岗 中等专科学校毕业以上 初级以上 发血岗 大学专科毕业以上 初级以上 质量管理岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 财务岗 大学专科毕业以上 初级以上 信息管理岗 计算机相关专业本科以上 初级以上 档案管理岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 统计人员岗 相关专业大学专科毕业以上 初级以上 设备维修岗 大学专科毕业以上 初级以上 司机岗 中等专科学校毕业以上 初级以上 四、仪器设备情况 名 称 数 量 配置日期 型 号 许可证编号 全自动酶免分析仪 扩增仪 酶标仪 洗板机 自动生化分析仪（10万以上） 大容量低温离心机（国产） 大容量低温离心机（进口） 血细胞计数仪 钾钠分析仪 血细胞分离机 采血车 送血车 贮血冰箱 速冻冰箱 100级洁净间（台） 血凝仪 血小板保存箱 微粒测定仪 紫外分光光度计 细菌培养仪 热原仪 血液辐照机 五、科室设置 科 室 设 置 及 主 要 负 责 人 科室名称 人员数 负责人 姓 名 性别 年龄 学 历 专业 职称 岗证 类别 分站或固定采血点 注：1、多个分站或固定采血点需分别填写表1：“固定采血点基本情况表”； 2、流动采血车需填写表2：“流动采血车备案表”。 表1：分站或固定采血点基本情况表 分站或采血点名称 法 人 分站（点）负责人 手机 县（区、市）总人口数 乡（区）镇数 辖区面积（平方公里） 服务半径 （公里） 医疗 机构数 分站或采血点 具体地址 电话 业务用房面积M2 功能区分 业务用房产权 采血室 （M2） 储血室 （M2） 发血室 （M2） 与中心血站距离 （公里） 与血站计算机网络连接形式 备份数据 实时数据 兼中心储血点职责 是 否 分站或固定采血点主要设备 设备名称 台数 型号 购买时间 采血车 普通冰箱 储血冰箱 低温冰箱 低温离心机 超净台 分站或固定采血点人员基本情况 职工总人数 医师 护士 检验 其它 姓 名 性别 年龄 学历 专业 职务/ 职称 岗位证类别 毕业 时间 进站时间 正式或临聘 是否持注册医(护)师证