深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表.doc

市人民医院 下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表 患者 ，性别 ，年龄 ，住院号 ，入院诊断 根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（请在相应项目“□”打“√”）： 1、 外伤或骨折部位是 2、 骨科大手术：髋膝关节置换□、髋部骨折固定□、重度创伤□、脊髓损伤□、 其他 □ 3、 是否需手术治疗：是□、否□； 手术时间：半小时以内□、半小时以上□ 4、 年龄:小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□ 5、 既往有无DVT或肺栓塞病史:是□、否□ 6、 肢体是否需要制动:是□、否□ 卧床:是□、否□ 7、 既往有无恶性肿瘤病史:有□、否□ 8、 既往有无血液系统疾病史:有□、否□ 9、 术中应用止血带:是□、否□ 10、全麻:是□、否□ 11、肥胖:是□、否□ 12、既往有无下肢静脉系统疾病史:有□、否□ 13、既往有无服用避孕药史:有□、否□ 14、既往有无糖尿病病史:有□、否□ 15、既往有无吸烟史:有□、否□ 16、既往有无肾病综合症:有□、否□ 手术患者危险分度： 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 非手术患者危险分度 预防措施 危险度 判断指标 危险度 判断指标 低度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁 无危险因素 低度危险 <60岁 无危险因素 基本预防 中度危险 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间>45’ 40~60岁 ＜ 40岁 无危险因素 有危险因素 无危险因素 中度危险 >60岁 <60岁 无危险因素 有危险因素 基本预防 +物理预防 高度危险 手术时间<45’ 手术时间＞45’ ＞60岁 40~60岁 有危险因素 有危险因素 高度危险 >60岁 有多项危险因素 基本+物理+药物 极 高 危 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素 极 高 危 >60岁 重度创伤、卧床、有多项危险因素 基本+物理+药物+… 根据上述危险分度，您的风险为：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ 预防措施： 1、 基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□ 2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用□ 拒绝使用□。 穿弹力袜，使用□ 拒绝使用□ 3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□ 患者或家属 关系 医师