浅谈抗痛风药.doc

浅谈抗痛风药 痛风是由于嘌呤代谢紊乱，血中尿酸水平增高和（或）尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病，分为原发性痛风和继发性痛风两种类型。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起的，继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。 痛风多见于中年及老年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势，痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性关节炎期、慢性关节炎期、慢性肾脏病变。临床表现如下： 痛风的自然病程 临床表现 无症状高尿酸血症期 表现为高尿酸血症，仅有持续或波动性高尿酸血症，可长达数十年，随着年龄的增长，出现痛风的比率升高。故高尿酸血症发生率远较痛风高 急性关节炎期 常骤然起病，第一次发作多起始于凌晨，94%在单个关节，半数以上病人以拇指及第一跖指关节的内侧面局部有红、肿、热、痛、静脉曲张，触之疼痛。一般体温正常或低热，血沉增高，白细胞增高伴中性粒细胞增多，经过一到两天或几周后自然缓解。急性期过后患者可无症状，间歇时间可持续数月或数年。 慢性关节炎期 常由急性关节炎反复发作而来，表现为发作频繁，间歇期缩短，疼痛加重。由于尿酸沉积于结缔组织，逐形成痛风石，此常为本期多见的表现。一般以外耳的耳轮、手、足、肘、膝、眼睑鼻唇沟等处易见。痛风病人通过10~20年演变，累及上下肢多处关节，导致骨质破坏、关节强直、畸形，并可出现假性类风湿性关节炎样关节，使功能完全丧失。 慢性肾脏病变 以肾小球病变为主，称之痛风性肾炎。痛风患者约20%~50%有肾结石，其发生率与高尿酸血症程度及24小时尿酸排出量有关。痛风后期由于尿酸结晶沉着于肾脏，引起肾小管阻塞。继而引发肾脏萎缩，在出现肾结石的同时常伴有肾盂性肾炎及肾小球动脉硬化。早期可无症状，但尿常规中有红，白细胞及蛋白。后期可出现肾绞痛、高血压及尿毒症。 治疗 1.一般治疗 调节饮食，防止过胖，应避免饮酒，进行三低饮食（低热量，低脂，低嘌呤），嘌呤摄入量应控制在每日150mg以内，多饮水。 2.急性痛风性关节炎发作期 除卧床休息、忌酒、多饮水，三低饮食外，可应用控制急性痛风药物： （1）非甾类抗炎药：非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。 （2）秋水仙碱：治疗急性发作的传统药物。抑制痛风急性发作时粒细胞的浸润和吞噬功能，对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退。对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，对慢性痛风，一般性疼痛及其他类型关节炎无效。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。 （3）糖皮质激素：治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。 3、间歇期或慢性期 目的是控制高尿酸血症及清除体内的尿酸池和防止复发。 降尿酸药有两大类：排尿酸药和抑制尿酸合成药。在用药前，应检测患者肾功能和化验尿液，根据肾功能和24小时尿液尿酸总排出量来决定。如肾功能良好，尿酸排出量低于4.8毫摩尔/升，宜选用排尿酸药。 已发生尿酸性肾结石的患者不宜使用排尿酸药。患者肾功能减退，尿酸排出量高于4.8毫摩尔/升，宜服用抑制尿酸合成药。 不论使用哪种降尿酸药都应从小剂量开始，以防止用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出，沉积，使急性关节炎反复发作。 分类 代表药物 机制 不良反应 抑制尿酸合成药 别嘌醇 为次黄嘌呤的异构体，该品及其代谢产物别黄嘌呤通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成及排泄都减少。 较少，偶见皮疹，胃肠反应，严重者可有肝损及骨髓抑制。 非布索坦 本品对黄嘌呤氧化还原酶（XOR）均有显著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更强大、持久。 较别嘌醇安全，可引起肝功能异常、关节疼痛、腹泻、头痛。 促进尿酸排泄药 丙磺舒 本药竞争性抑制肾小管对有机酸的转运，抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄。 少数病人可见胃肠道反应、皮疹、发热。治疗初期可使痛风发作加重，是由于尿酸盐由关节移出所致。 苯溴马隆 本药主要抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄。 治疗初期有头痛、恶心、腹泻等症状，少数患者用药3个月后出现粒细胞减少。 练习：1、痛风急性期不宜用的非甾体抗炎药为 A. 布洛芬 B. 尼美舒利 C. 阿司匹林 D. 吲哚美辛 E. 对乙酰氨基酚