浙江省大型医用设备配置请表-浙江省大型医用设备.doc

浙江省大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 （盖章） 医疗机构法人代表 设 备 名 称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日 浙 江 省 卫 生 厅 编 制 二OO七年一月 填 表 说 明 1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。 表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。 “申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 “设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。 “设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。 表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 表一 设备全称 规格型号 需外汇 需人民币 经费来源 ①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 拟配置地址及邮政编码 医院基本信息： 1. 医院等级 2. 核定床位 张 3. 实际开放床位 张 4. 床位使用率 % 5. 卫生技术人员数： 人 6. 所有制形式： 7. 医疗机构性质： 营利性（ ） 非营利性（ ） 8. 年门急诊量_________ 万人次 9. 年实际占用床日： 日 10. 年出院人数 _人次，其中：心血管科 人次 肿瘤科 人次 11. 年手术人数 __例 12. 年X光摄片量 张 13. 年B超检查人数 人次 14．现有同类设备 台． 15. 服务地人口 万人 16．医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况： 申请配置（更新）的主要理由： 设备主要用途和技术发展前景： 设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）： 表二 申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填） l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日 原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日 原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日 原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日 原 台LA年治疗病人数量： 例 l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日 原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 本表为医疗机构申请增配设备时填写。表三 效 益 分 析 1.使用年限 年 2.每周使用 小时；人次；样品数 3.收费标准 元 4.年经济收入 万元 5.年维修，消耗费用估计 万元 6.计划启用日期 配 套 条 件 1、 房屋、水电等条件： 2、 有无排污、放射等问题及解决措施： 3、 零配件、消耗品来源，能否满足要求： 4、 其他特殊要求及解决办法： 表四 医 院 论 证 小 结 论证组负责人（签章） 年 月 日 表五 拟 定 工 作 人 员 名 单 姓 名 现工作单位和部门 职 称 相应设备上岗证号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 申 请 单 位 签 章 医疗机构法人代表(签章) 单位(盖章) 联系人： 联系电话： 以下由卫生行政主管部门签具意见 县(市)卫生局意见 市(地)卫生局意见 省卫生厅意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日