流脑个案调查表.doc

流行性脑脊髓膜炎个案调查表 病例编号： □□□□□□□□□ 调查单位： 病例调查者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 一、基本情况 1. 传染病报告卡卡片编号*： 2. 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 3. 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4. 性别*： ⑴男 ⑵女 □ 5. 出生日期*： 年 月 日 □□□□□□□□ 6.（如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天） □□□ 7. 工作单位*： 联系电话*： 8. 病人属于*： (1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □ 9. 家庭现住址*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 10. 患者职业*： （1）幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民、干部职员 (14)离退人员 (15)家务及待业 (16)其他 （17）不详 □ 二、发病情况 21.发病日期*： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 22.初诊医疗机构： 初诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 23.诊断医疗机构： 诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 24.报告单位： 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 25.病例转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未好转 ⑷恶化 ⑸死亡 □ 26.如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 三、既往疫苗接种情况 流脑疫苗免疫史： ⑴无 ⑵有 ⑶不详 □ 3.1.如有，接种次数： 次 ⑾不详 □□ 3.2.接种依据 ⑴接种卡 ⑵接种证 ⑶回忆 □ 3.3.发病前最后一次接种时间 A群疫苗接种时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ A+C群疫苗接种时间：最近接种： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 四、流行病学史 41.发病地点近期是否有同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 42.发病前一周与同类（流脑）病人接触史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 43.如有接触，接触方式： ⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同单位 ⑸其它 □ 44.家庭内同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 45.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表： 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 五、临床表现与治疗 5.1起病： ⑴急 ⑵缓 ⑶不详 □ 5.2头痛： ⑴剧烈 ⑵轻微 ⑶无 ⑷不详 □ 5.3恶心： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □ 5.4呕吐： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □ 5.5惊厥： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □ 5.6体温： . ℃ □□. □ 5.7皮肤瘀点、瘀斑 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 □ 5.8颈项强直： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □ 5.9意识障碍： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.10角弓反张： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.11若为婴儿，前卤隆起： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.12克氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.13布氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.14 病人隔离 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.15 如有隔离，隔离地点：⑴医疗机构 ⑵在家 ⑶其它： □ 5.16 使用抗生素类药物： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.17 使用药物名称： □ 5.18 使用效果： ⑴有效 ⑵效果不明显 ⑶无效 □ 六、实验室检验结果 1. 血常规： ⑴有 ⑵无 □ 1.1.采集日期： □□□□/□□/□□ 1.2.血液白细胞总数 X109个/L； □□□□ 1.3.中性粒细胞 . ％ 2. 脑脊液常规： ⑴有 ⑵无 □ 2.1. 脑脊液标本采集日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.2. 外观 ⑴清晰 ⑵微混 ⑶混浊 □ 2.3. 脑脊液蛋白质 g/L（正常值<0.45 g/L） □ 2.4. 白细胞 个/μL(正常值0-15/μL) □ 2.5. 葡萄糖 mmol/L □ 2.6. 氯化物 mmol/L □ 3. 实验室诊断: ⑴有 ⑵无 □ 3.1. 脑脊液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群 ⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未培养 □ 3.2. 脑脊液特异抗原检查 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷肺炎链球菌 ⑸b型流感嗜血杆菌 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □ 3.3. 脑脊液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群 ⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □ 3.4. 瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌 ⑴是 ⑵否 □ 3.5. 血液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □ 3.6. 血液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群 ⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □ 3.7．血清学抗体诊断结果（恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高） ⑴A群 ⑵C群 ⑶阴性 ⑷未作此项检测 □ 4. 药敏结果： ⑴有 ⑵无 □ 若有，敏感药品：⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 七、病例分类* 1. 最终病例诊断结果 ⑴疑似 ⑵ 临床诊断 ⑶ 实验室确诊 □ 2. 病例临床诊断 ⑴普通型 ⑵暴发型 ⑶ 不详 □ 八、与该病例密切接触者的调查登记表 姓名 性别 年龄 职业 住 址 与该病例接触情况 疫 苗 接种史 备注 同住 同单位 邻居 填 表 说 明 1.请您用圆珠笔或钢笔填写。 2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4.第1－6位为县级国标码，7－9位为县级单位的